张庆普，夏文卫（郑州市惠济区人民医院骨科，河南450045）

胸腰段脊柱因其解剖特点和生物力学较为特殊，是脊柱骨折的好发部位，其多由间接或直接暴力所致，常见于青年男性[1]。在脊柱骨折中，胸腰段脊柱骨折占50%～70%，具有复发率高、致残率高等特点[2]。对胸腰段脊柱骨折临床多以手术为主，传统手术采用后正中入路内固定等，易致使血管和神经损伤，患者术后易出现后遗症，如腰背部酸痛等[3]。随着微创手术的发展及对椎旁肌的深入认识，椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉逐渐被广泛用于胸腰段脊柱骨折的治疗中[4]。本研究选择在本院接受治疗的88例胸腰段脊柱骨折患者为研究对象，分析对胸腰段脊柱骨折患者行椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉治疗的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院于2015年2月至2016年7月收治88例胸腰段脊柱骨折患者作为研究对象，根据随机数字表法分为两组。观察组44例，其中男26例，女 18 例；年龄 28～66 岁，平均（46.82±2.38）岁；骨折原因：重物砸伤13例，交通事故伤15例，高处坠落伤14例，其他2例。对照组44例，其中男28例，女16例；年龄 26～67 岁，平均（46.80±2.36）岁；骨折原因：重物砸伤12例，交通事故伤16例，高处坠落伤12例，其他4例。纳入标准：经核磁共振成像（MRI）和拍摄腰椎、胸椎X线片确诊为胸腰段脊柱骨折；骨折时间小于或等于2周；对本研究知情，并签署知情同意书者；凝血功能正常者。排除标准：陈旧性骨折或病理性骨折；心、肾等脏器严重受损者；严重的骨质疏松者；椎管占位大于1/3；手术禁忌证者。本研究经本院伦理委员会审核并批准。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对照组行后正中入路椎弓根螺钉内固定结合伤椎置钉：患者接受全身麻醉后，取俯卧位。取一纵向切口，以伤椎为中心于后正中入路方向，跨越上下2个椎体。沿椎板将椎旁肌剥离至两侧横突基底部，将上下椎体棘突、关节突、椎板及伤椎充分显露。在C臂机透视下明确伤椎及其邻近椎体的椎弓根位置，以Weistein法明确椎弓根进钉点，1次将6枚椎弓根螺钉拧入，将预弯的连接棒安置好后，锁定伤椎一端。撑开程度根据伤椎和邻近椎体之间的间隙确定，复位满意后将各螺钉锁紧，安装横连。将引流管置入，关闭切口。观察组实施椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉：患者行全身麻醉后取俯卧位，悬空腹部。以C臂机透视明确伤椎位置，选择后正中切口，以伤椎为中心，切开约6 cm，剥离皮肤直至后正中线两侧开2 cm肌间隙，纵行切开胸腰筋膜，确定多裂肌与最长肌间间隙，在两肌之间以食指钝性分离，将椎旁肌间隙至上下关节突部位分离，直至横突根部和关节突外缘。向两侧牵引最长肌、多裂肌，将关节突充分显露。电凝剥离小关节突外侧部分，以横突跟部定位法，将椎弓根螺钉置入，其长度应稍短于正常固定的椎弓根螺钉。确保正常椎进针方向与椎体上线终板平行，在轻度受损伤椎处钉以增加把持力。对受损较严重的侧面植骨，以靠近压缩椎板为置钉进入方向，确定漏斗置入深度，其口部需跨过椎体后壁。植骨完成后以明胶海绵填塞钉道，用连接棒纵行连接植骨侧面，并行撑开、复位、固定。对切口以生理盐水冲洗，确认无出血点后关闭切口，术中不留置引流管。两组术后均随访12个月。

表2 两组VAS评分和椎体结构比较（±s）

表2 两组VAS评分和椎体结构比较（±s）

注：-表示无此项

组别对照组观察组n 44 44 t P--VAS（分）术前8.53±0.18 8.52±0.17 0.268＞0.05术后1.85±0.19 1.62±0.10 7.106＜0.05椎体占位率（%）术前31.36±6.81 31.42±6.85 0.041＞0.05术后21.73±9.56 10.20±9.36 5.716＜0.05伤椎前缘高度比（%）术前53.52±8.36 53.49±8.32 0.017＞0.05术后83.14±11.02 92.60±10.54 4.115＜0.05 Cobb′s角（°）术前26.24±6.15 26.11±5.98 0.101＞0.05术后11.32±3.13 6.67±2.45 7.760＜0.05

1.2.2 评价指标 比较两组术中出血量、手术时间及住院时间等手术情况。比较两组术前、术后12个月疼痛程度、椎体结构，椎体结构包括椎管占位率、伤椎前缘高度比及Cobb′s角，以计算机断层扫描（CT）或X线片检查确定。采用疼痛程度视觉模拟评分（VAS）评估，总分为10分，分数越高则表示患者疼痛程度越严重。记录两组并发症发生情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 与对照组比较，观察组手术时间和住院时间较短，术中出血量较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

注：-表示无此项

组别对照组观察组n 44 44 t P--手术时间（min）73.21±16.52 45.23±11.42 9.242＜0.05术中出血量（mL）234.61±23.45 107.75±16.21 29.519＜0.05住院时间（d）18.62±4.10 11.45±5.28 7.115＜0.05

2.2 两组VAS评分和椎体结构比较 术前两组VAS评分和椎体结构比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12个月，观察组椎体占位率、Cobb′s角低于对照组，伤椎前缘高度比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生情况 两组患者在随访期间均未出现钉棒松动、断棒、断钉、切口感染等并发症。

3 讨 论

胸腰段承受整个脊柱瞬时运动和三维自由运动产生的应力，极易发生骨折。临床针对胸腰段骨折多采用手术治疗，其主要目的是恢复脊柱解剖序列，维持脊柱力学稳定，解除脊髓神经压迫，恢复神经神经功能[5-6]。椎旁肌间隙入路是经腰方肌和骶棘肌外侧入路，椎管减压时，无需椎弓根置钉在脊柱节段后外侧融合。胸腰段脊柱椎旁肌无下腰段发达，进入最长肌和多裂肌更容易，以椎旁肌间隙入路治疗胸腰段脊柱骨折患者具有独特的优势[7-8]。

本研究显示，与对照组比较，观察组手术时间和住院时间更短，术中出血量更低，术后12个月椎体占位率更低、Cobb′s角更小，伤椎前缘高度比更高，说明对胸腰段脊柱骨折患者实施椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉治疗，能更好地复位固定，恢复伤椎高度比，矫正后凸畸形，改善患者术后疼痛程度。椎旁肌间隙入路与传统后正中入路比较具有以下几点优势：（1）在肌间隙完成手术操作，能将多裂肌深创面的神经支配保留，减小对多裂肌造成的损伤；（2）关节突能清晰显露，手术视野较好，利于手术操作，能缩短手术时间；（3）能完整保留椎旁肌，手术创伤小，患者术后可早期进行功能锻炼，减轻疼痛程度；（4）能较好地矫正 Cobb′s角，恢复椎间高度[9-10]。本研究中两组患者在随访期间均未出现钉棒松动、断棒、断钉、切口感染等并发症，说明以椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉治疗能降低手术风险，安全性高。

综上所述，对胸腰段脊柱骨折患者实施椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉治疗安全性较高，患者术后疼痛程度较轻，能有效改善患者术后椎体结构，利于其预后恢复。

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