冯洋洋，任 为（重庆医科大学第一附属医院血管外科，重庆400000）

锁骨下动脉盗血综合征（SSS）是指椎动脉发出前的无名动脉或锁骨下动脉近心端发生狭窄或闭塞时，由于虹吸作用，椎动脉逆向对同侧上肢供血引起的椎基底动脉供血不足及上肢缺血症状综合征。其中大部分为无症状性锁骨下动脉狭窄，有症状的患者接受治疗可降低其真实发病率。严重的狭窄或闭塞不仅会引起上肢、脑部出现缺血症状，甚至还会导致某些患者心脏的症状性缺血问题[1-2]。因SSS临床表现的多样性、不确定性，临床上误诊、漏诊率均较高。SSS常见病因是冠状动脉粥样硬化，此外，大动脉炎、先天性疾病、损伤等也是其致病因素。近年来，随着血管腔内治疗技术的不断成熟和发展，血管内血运重建渐渐成为治疗的首选方式。由于锁骨下动脉解剖位置的特殊，治疗过程中若动脉斑块脱落，可进一步加重临床症状甚至导致患者死亡。因此，本科于2011—2017年对19例SSS患者予以血管腔内介入治疗，并随访观察并发症、支架通畅率及再狭窄情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 本组患者19例，其中男16例，女3例；年龄 52～77岁，平均（65±12）岁；13例（68.42%）术前合并高血压（既往未接受正规治疗，间断服药），4例（21.05%）合并糖尿病，1例（5.26%）合并高脂血症（既往诊断明确），1例（5.26%）合并冠状动脉粥样硬化；12例（63.15%）既往有长期吸烟史；3例（15.78%）为右侧锁骨下动脉性疾病[2例（10.52%）起始处闭塞、1例（5.26%）狭窄]，16例（84.21%）为左侧锁骨下动脉性疾病[9例（47.37%）起始处闭塞、7例（36.84%）狭窄]，其中1例（5.26%）表现为左侧锁骨下动脉狭窄、右侧锁骨下动脉闭塞，术前锁骨下动脉狭窄率70%～100%。首诊科室中，2例（10.52%）就诊于心内科，4例（21.05%）就诊于神经内科，10例（52.63%）就诊于血管外科，1例（5.26%）外院诊断为雷诺综合征。临床表现中，1例（5.26%）表现为胸痛，6例（31.57%）表现为头晕、肢体麻木、乏力，1例（5.26%）合并视力减退，1例（5.26%）表现为视物旋转，3例（15.78%）表现为肢体酸胀，2例（10.52%）表现为上肢发凉，4例（21.05%）表现为双上肢血压不等且脉压差大于20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。所有患者近期均无严重脑卒中症状发作，且术前血常规，凝血、生化功能检查指标未见明显异常。其中，某患者，女，52岁，表现为反复右侧肢体无力7 d，双上肢动脉收缩压差22 mm Hg，右侧锁骨下动脉起始处闭塞、左侧锁骨下动脉近端狭窄，接受球囊扩张成形及顺行支架植入术，见图1～2；患者1，男，72岁，表现为双上肢血压不等4个月以上，高血压病史16年，双上肢动脉收缩压差30 mm Hg，左锁骨下动脉起始处管腔重度狭窄，接受顺行左锁骨下动脉支架植入术，见图3～4；患者2，男，74岁，表现为发作性头晕、视物旋转1年以上，高血压病史2年，左侧耳鸣及听力下降2年，右锁骨下动脉起始段粥样斑块伴局部溃疡性狭窄，狭窄约50%，接受逆行右锁骨下动脉支架植入术，见图5～6。

图1 右侧锁骨下动脉闭塞和左侧锁骨下动脉狭窄图

图2 右侧锁骨下动脉闭塞支架植入和左侧锁骨下动脉球囊扩张造影前后对比图

图3 患者1左侧锁骨下动脉起始处狭窄例图

图4 患者1左侧锁骨下动脉狭窄支架植入前后造影对比图

图5 患者2右侧锁骨下动脉近端狭窄冠状位、矢状位图

图6 患者2右侧锁骨下动脉术中支架植入前后造影图

1.1.2 入组标准 （1）术前经计算机断层扫描血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）证实有盗血现象，锁骨下动脉近端动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，狭窄率大于或等于70%，同时颈动脉彩色多普勒超声也提示SSS。（2）存在SSS表现：椎基底动脉缺血症状如头晕、眩晕、恶心呕吐、视力受损、共济失调等，上肢缺血症状如肢体发凉、无脉、脉弱，双侧血压差值大于20 mm Hg。（3）近期内无脑梗死事件。（4）无心、肝、肾衰竭及造影剂过敏。（5）具有主观手术意愿，无明显手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顾性分析19例SSS征患者的临床表现、颈部血管超声、颈部CTA和DSA等相关资料、手术路径、围手术期并发症、住院时间、血管腔内支架植入疗效、随访临床症状是否改善、支架5年通畅率等。

1.2.2 术后评估及观察 （1）支架释放位置、与血管壁贴合情况及病变血管残余狭窄率、支架内前向血流情况，椎动脉前向血流情况、对侧椎动脉盗血改善情况、有无动脉栓塞及脑梗死症状。（2）术后临床症状改善情况。（3）术后并发症观察及其如何预防。（4）监测生命体征情况，上肢血压脉压差改善情况。（5）根据凝血功能及术中、术后情况决策是否需抗凝、抗血小板治疗。

1.2.3 术后用药及随访 术后口服氯吡格雷75 mg/d、肠溶阿司匹林300 mg/d，至少连续服用3个月，之后肠溶阿司匹林改为100 mg/d终身服用。部分患者根据凝血功能及术中、术后情况加用低分子肝素皮下注射抗凝，部分患者予以西洛他唑、贝前列素钠口服。19例患者于术后 1、3、6、12 个月，2、3、4、5 年进行随访，随访双上肢血压、血管彩色多普勒超声、踝肱指数（ABI），必要时行CTA、DSA评估，对比分析患者术前症状，若患者主要症状消失或明显缓解，确定为症状改善。

2 结 果

8例锁骨下动脉狭窄患者成功放入支架，11例闭塞患者中10例成功放入支架，1例左侧闭塞处反复尝试无法开通，2例左侧锁骨下动脉闭塞患者术中放置椎动脉保护伞装置，术后完整收回。见表1。12例经股动脉路径，7例联合肱动脉路径置入6例；球囊扩张支架3例（15.78%），自膨式支架12例（63.15%），覆膜支架3例（15.78%）；球囊预扩张处理13例（68.42%），术中保护伞装置2例（10.52%），支架植入后球囊扩张处理4例（21.05%）；术后造影血管残余狭窄率小于20%。围手术期无1例死亡；1例患者球囊扩张过程中心率一过性下降，出现头晕、心慌，血压下降、不稳定，考虑为迷走神经反射引起；1例术中穿刺过程中出现锁骨下动脉夹层，予以覆膜支架覆盖；1例患者术后12 h出现穿刺处渗血，予以弹力绷带加压包扎后未见明显活动性出血，首诊本科的13例患者平均住院时间为7 d，其他患者平均住院时间为14 d。术后18例患者上肢疼痛症状、盗血症状较术前明显改善。19例患者术后均获得门诊或电话随访，其中1例患者术后9个月出现支架内再狭窄，再次进行造影导丝进入支架困难，考虑为椎动脉血栓形成，同时伴椎动脉痉挛，予以溶栓导管溶栓、抗凝治疗，再次进行造影左锁骨下动脉血流通畅，椎动脉可疑漂浮物消失，狭窄小于50%，未进一步处理。18例支架植入患者术后1、3、5年支架累积通畅率分别为94.44%、83.33%、77.78%，支架累积再狭窄率（＞50%）分别为5.56%、16.67%、22.22%。见图7。

表1 SSS病变开通情况

图7 18例支架植入患者近5年累积通畅率情况

3 讨 论

SSS患者男性多于女性，年龄主要分布在40～80岁[3]，本组患者情况与之类似，其临床表现主要包括：椎基底动脉供血不足和上肢缺血症状。（1）椎基底动脉供血不足症状：典型症状包括眩晕、晕厥、吞咽困难、视物模糊、复视、共济失调或肢体感觉、运动异常等。（2）上肢缺血症状：包括患肢活动后出现肢体麻木乏力，休息后症状缓解，同时可能出现患肢发冷、疼痛、皮肤出现发绀或苍白、并伴酸胀感等其他感觉异常，上肢抬高时上述症状可能加重[4-6]。其他临床表现包括双上肢收缩压脉压差大于20 mm Hg，患侧桡动脉、肱动脉减弱甚至难以触及。部分患者锁骨下动脉区或锁骨上区可闻及明显的收缩期血管杂音[7]，部分患者可表现为冠状动脉SSS，其多发生在冠状动脉旁路移植术后，通过虹吸作用，使冠状动脉血逆流入患肢血管，导致心肌缺血、缺氧，进而导致心绞痛、胸痛发生。正因为其临床表现多异，临床治疗过程中经常存在漏诊、误诊。大多数患者因头晕就诊于神经内科，本组患者中4例因头晕、乏力就诊于神经内科，2例因胸痛就诊于心内科，这不仅延长了患者的平均住院时间，还影响了患者就医满意度。

目前，锁骨下动脉狭窄或闭塞病变最常见的原因是动脉粥样硬化，其危险因素包括可干预因素和不可干预因素，不可干预因素包括年龄、性别、家族史，可干预因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、高胆固醇血症、吸烟等[8]，本组患者中大多具有多种高危因素，因此，决定了其治疗方式包括内科和外科治疗。目前尚无完全有效治疗SSS的内科方法，对于动脉粥样硬化导致的锁骨下动脉狭窄或闭塞，患者应终生接受抗血小板治疗以降低心肌梗死、卒中和其他可能导致死亡的血管性病因风险。对于外科治疗，目前手术治疗的目的是恢复椎动脉顺行血流以缓解症状，大多数患者由于疾病进展缓慢或侧支循环的发展而未出现症状[9]，当不能期望从侧支血液供血时，应考虑血运重建以改善缺血症状并预防中风。目前，外科治疗方法包括外科开放性原位旁路移植，如颈动脉-锁骨下动脉旁路（CSB）、颈动脉-锁骨下移位（CST）等，以及经皮血管内成形和支架置入术[10]。与血管腔内治疗比较，虽然开放性手术有更加良好的通畅率，但随着血管内治疗流行率和介入技术的发展，血管腔内技术成功率已达91%～100%[11]。血管内修复被认为是治疗锁骨下动脉病变的主要选择，其侵入性较小，手术和术后并发症发生率均较低，患者舒适度更好，住院时间更短，特别适合手术并发症风险高的患者[12]。本组患者中，8例锁骨下动脉狭窄的患者支架置入8例，成功率为100%，11例闭塞患者中成功放置了10例，成功率为90.91%，患者症状明显改善，取得了良好效果，这与文献[13-17]报道的狭窄病变介入技术的血管内治疗成功率为94%～100%、完全闭塞性病变治疗成功率为47%～100%比较大致相当。

对于手术选择的把握，逆流合并椎基底动脉供血不足的神经系统症状和（或）患肢缺血症状是绝对手术适应证，而对于手术入路的选择，目前有顺行和逆行2种。一般将顺行入路作为首选，因为股动脉口径较粗，穿刺插管操作简单，成功率高。但是对于锁骨下动脉开口部位严重狭窄或闭塞时，导管导丝可能在主动脉弓反复扭转，引导导管不能稳定固定，手术时间相对延长，X射线照射剂量也会随之增加，这时可选择经肱动脉逆行穿刺插管，必要时结合术前路途及骨性标志指引释放支架，同时需注意保护周围组织的结构，注意正中神经的损伤及预防血管痉挛的发生。一般狭窄病变顺行入路操作成功性较大，而闭塞性病变则分为2种情况：（1）未完全闭塞可找到潜在导丝穿过间隙，顺行开通相对容易；（2）近端接近完全闭塞，动脉钙化严重，导丝无法通过病变真腔，有可能刺破病变血管或者反复游走于病变内膜下时，则可选择同侧肱动脉逆行穿刺，2种方式协同开通病变[18-19]。本组患者中，12例经股动脉路径，7例联合肱动脉路径。有文献报道，经桡动脉穿刺可减轻患者术后卧床时间，早期下床活动，并发症少，增加患者舒适度等，但部分患者桡动脉搏动微弱，不能完全扪及，穿刺较为困难，需要有一定的盲穿经验。

目前，对于左、右侧锁骨下动脉狭窄或闭塞病变的患者，由于其解剖位置的关系，左侧病变支架置入在单动脉即可，而右侧锁骨下动脉当狭窄非常接近开口时会覆盖整个病变，近端锁骨下支架会插入无名动脉。在这种情况下，如果患者已经有多种血管狭窄症或具有高血管狭窄、卒中风险涉及右侧颈动脉系统，会因无名动脉到右颈动脉的途径受阻，导致进一步支架置入右侧颈动脉系统将会非常困难甚至不可能实现。由于支架内再狭窄是不能完全避免的并发症，必须维持右颈总动脉系统的通畅。有研究报道可以采用对吻支架技术（SKS）解决上述问题，SKS在右锁骨下狭窄或闭塞中的适应证是：右锁骨下动脉的初始段，靠近开口，以及在右侧颈动脉系统有病变（或潜在病变）[20]。目前作者虽还没尝试SKS，但SKS也为临床提供了一种治疗手段，对于释放支架要求较高的右侧锁骨下动脉病变，也可尝试此种方法。

此外，血管内介入作为一种微创手术，其手术并发症相对较低。本组19例患者共发生3次手术并发症，但没有出现造成患者神经功能缺损或危及生命的手术并发症。进一步分析发现，19例患者发生1次局部穿刺处出血，1次迷走反射导致心率及血压下降，1例锁骨下动脉夹层。查阅文献报道可知，并发症还可能出现短暂性脑缺血发作、椎-基底动脉系统栓死、动脉破裂出血、受治侧远端动脉栓塞、穿刺插管部位假性动脉瘤形成等。李郁芳等[21]认为椎动脉血流由逆流变为顺流需要一个时间差，因此，栓子不易逆流进入椎动脉，脑梗死并发症的发生率较低。椎动脉中延迟顺行流动建立被认为是保护性生理现象。然而，大多数脑栓死事件发生于主动脉弓操作而不是支架插入的斑块变化。因此，近年来椎动脉保护伞争议较大，有部分学者主张使用保护伞，以减少脑栓死发生风险；但部分学者未使用保护伞装置，术后并发症也未出现相应脑栓塞症状。本组患者中有2例使用椎动脉保护伞，但另外16例未使用保护伞装置的患者并未出现任何并发症。这可能与术者的临床经验密切相关，也可能本组患者相对样本量较少有关，需要进一步的大样本临床对照研究。

本组随访患者19例，1、3、5年支架累积通畅率分别为94.44%、83.33%、77.78%，锁骨下动脉累积再狭窄率（＞50%）分别为 5.56%、16.67%、22.22%。VRIES等[14]在2004年报道的101例锁骨下动脉狭窄临床报告显示，术后前5年的支架通畅率分别为96%、91%、86%、77%、72%。总体通畅率较高，这可能是因为病变本身大多位于锁骨下动脉起始处，动脉口径相对较粗，支架植入后血流基本恢复正常。本组随访结果与相关报道大致相当。但支架内再狭窄是目前无法避免和解决的难题。首先，支架本身作为体外异物，尽管随着支架技术的发展，支架仍对血管内膜有一定的刺激损伤作用，会导致内膜增生，导致支架内血栓形成、支架内再狭窄，这主要是支架植入术后血管内皮细胞功能失调、炎性反应、血流动力学改变等因素共同作用的结果。其次，锁骨下动脉病变患者大多数为男性，大多数患者长期吸烟，烟草成分对血管内膜反复刺激，支架内再狭窄的风险明显增加。再次，锁骨下动脉病变主要为粥样硬化所致，大多数为老年患者，依从性较差，未规律服用抗血小板药物及降脂药物等，也导致了再狭窄率增加、通畅率下降。

综上所述，腔内技术治疗SSS具有创伤小、恢复快、操作相对简单、并发症相对较少、远期通畅率较高、降低发病率和病死率及成本效益等优势。相对经验丰富的术者应首选该方式，但在临床工作中，应结合具体患者情况，选择适宜的手术方式[22-23]。

[1]HENNERICI M，KLEMM C，RAUTENBERG W.The subclavian steal phenomenon：a common vascular disorder with rare neurologic deficits[J].Neurology，1988，38（5）：669-673.

[2]LABROPOULOS N，NANDIVADA P，BEKELIS K.Prevalence and impact of the subclavian steal syndrome[J].Ann Surg，2010，252（1）：166-170.

[3]高山，黄一宁，金征宇.经皮血管内成形术治疗锁骨下动脉盗血综合征的疗效观察[J].中华神经科杂志，2000，33（4）：38-40.

[4]PALCHIK E，BAKKEN AM，WOLFORD HY，et al.Subclavian artery revascularization：an outcome analysis based on mode of therapy and presenting symptoms[J].Ann Vasc Surg，2008，22（1）：70-78.

[5]WANG KQ，WANG ZG，YANG BZ，et al.Long-term results of endovascular therapy for proximal subclavian arterial obstructive lesions[J].Chin Med J（Engl），2010，123（1）：45-50.

[6]GALKIN PV，ANTONOV GI，MITROSHIN GE，et al.Surgical correction of cerebral blood flow steal syndrome by aortic branches stenosis[J].Khirurgiia，2009，7（7）：15-21.

[7]LINNI K，UGURLUOGLU A，MADER N，et al.Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions[J].Ann Vasc Surg，2008，22（6）：769-775.

[8]胡大一，马长生.心脏病学实践规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002：544-560.

[9]SHADMAN R，CRIQUI MH，BUNDENS WP，et al.Subclavian artery stenosis：prevalence，risk factors，and association with cardiovascular diseases[J].J Am Coll Cardiol，2004，13（11）：618-623.

[10]AIELLO F，MORRISSEY NJ.Open and endovascular management of subclavian and innominate arterial pathology[J].Semin Vasc Surg，2011，24（1）：31-35.

[11]罗祖明，丁新生.缺血性脑血管病学[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[12]KARPENKO A，STARODUBTSEV V，IGNATENKO P，et al.Endovascular treatment of the subclavian artery steno occlusive disease[J].J Stroke Cerebrovasc Dis 2017，26（1）：87-93.

[13]PALCHIK E，BAKKEN AM，WOLFORD HY，et al.Subclavian artery revascularization：an outcome analysis based on mode of therapy and presenting symptoms[J].Ann Vasc Surg，2008，22（1）：70-78.

[14]VRIES JP，JAGER LC，BERG JC，et al.Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery：long term results[J].J Vasc Surg，2005，41（1）：19-23.

[15]BROUNTZOS EN，PETERSEN B，BINKERT C，et al.Primary stenting of subclavian and innominate artery occlusive disease：a single center′s experience[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2004，27（1）：616-623.

[16]GONZALEZ A，GIL PERALTA A，GONZALEZ MJR，et al.Angioplasty and stenting for total symptomatic atherosclerotic occlusion of the subclavian or innominate arteries[J].Cerebrovasc Dis，2002，13（2）：107-113.

[17]WOO EY，FAIRMAN RM，VELAZQUEZ OC，et al.Endovascular therapy of symptomatic innominate subclavian arterial occlusive lesions[J].Vasc Endovascular Surg，2006，40（1）：27-33.

[18]佟铸，谷涌泉，郭连瑞，等.肱动脉入路在腔内治疗中的应用及穿刺并发症分析[J].中国微创外科杂志，2012，12（7）：547-549.

[19]佟铸，谷涌泉，郭连瑞，等.多点穿刺技术在复杂下肢动脉闭塞性病变腔内治疗中的应用[J].介入放射学杂志，2014，23（7）：572-574.

[20]PING Z，DAIQI，DAISHI T，et al.Simultaneous kissing stenting：a valuable technique for reconstructing the stenotic initial segment of the right subclavian artery[J].I nterv Neurol，2017，6（2）：65-72.

[21]李郁芳，蒋初明.经皮血管内支架治疗锁骨下动脉狭窄性疾病[J].介入放射学杂志，2008，17（2）：132-136.

[22]VERMA A，REILLY JP，WHITE CJ.Management of subclavian artery in-stent restenosis[J].Vasc Med，2013，18（6）：350-353.

[23]MUFTY H，JANSSEN A，SCHEPERS S.Dealing with symptomatic stenosis of the subclavian artery：open or endovascular approach?a case report[J].Int J Surg Case Rep，2014，5（8）：441-443.