张朝华 刘旭帮 郝冬琴

郑州人民医院心血管内科一病区，河南 郑州 450000

房颤与脑卒中的发生密切相关，临床上通过给予维生素K拮抗剂或直接的血栓素抑制剂能够显著降低原发性或复发性脑卒中的发生率[1-2]。由于大部分房颤患者无明显临床表现，许多患者直至发生缺血性脑卒中仍未诊断[3]。部分研究推荐，对于脑卒中患者应给予持续的24 h心电图检查以排除潜在的房颤，即便如此仍有5%的患者漏诊，需要更长时间的跟踪检测，这在实践中存在实际的困难[4-7]。有学者认为，心源性脑卒中的复发率远低于血管来源的栓塞，但对于未得到诊断的脑卒中患者，其与既往存在房颤的患者相比，脑卒中的复发风险显著升高，严重影响生活质量与远期预后[8-11]。本研究旨在探究脑卒中后房颤对脑卒中复发的影响，以对临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1．1研究对象选择2014-01—2016-01郑州人民医院治疗的缺血性脑卒中患者148例，男88例，女60例，年龄(62.5±13.0)岁。所有患者行颅脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。对其进行随访，重点关注新发房颤患者与未出现房颤患者。本研究所有相关操作内容均经患者本人知情同意。

1．2相关指标分析通过查阅病历资料获得研究对象的基本信息，既往病史，包括房颤史、既往缺血性休克、高血压、糖尿病、慢性心力衰竭、冠心病及脂质代谢异常等，患者出院后1 a内治疗与再次入院的情况，抗凝药物的使用等。原发性脑卒中发病前或发病过程中诊断出房颤的患者定义为“既往存在房颤”。

1．3统计学分析采用SPSS 20.0软件进行数据的统计与分析，使用Kaplan-Meier生存数据表示新诊断房颤与脑卒中复发的比例，随访时间终止至患者死亡或研究时间点；依据患者的房颤状态对脑卒中复发的生存曲线进行分层，通过Log-Rank检验对曲线进行比较；Cox风险比例分析获得脑卒中复发的独立预测因素；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表1所示，148例患者初次脑卒中出院1 a内4.5%(95%CI2.4%～5.3%)的患者新发房颤；多变量分析显示，脑卒中后新发房颤唯一独立的风险因素是年龄[风险比(HR)为1.4，95%CI1.0～1.8]。

表1 纳入患者的基本信息

原发脑卒中后1 a内，14.2%(95%CI13.1%～15.0%)的患者因脑卒中复发入院，其中7例诊断为新发房颤；新发房颤在复发性脑卒中的Kaplan-Meier值为19.1%(95%CI13.0%～29.9%)，既往有房颤史的患者为4.7%(95%CI3.5%～7.3%)，未出现房颤的患者为4.5%(95%CI3.3%～5.9%)，差异有统计学意义(P<0.05，图1)。调整年龄、性别、抗血栓治疗、住院次数等相关因素后显示，新诊断的房颤是脑卒中复发的独立预测因素(HR=5.8，95%CI3.5～9.8)(表2)。新发房颤及脑卒中复发的患者中，15.5%的患者在脑卒中发生前已诊断出房颤，其中2/3的患者在卒中复发前已接受华法林治疗，55.8%的患者入院同时房颤得以诊断，30.4%的患者在脑卒中后诊断出房颤；新发房颤为脑卒中复发的独立预测因素(HR=3.7，95%CI2.0～7.7)。

图1 对房颤进行分层后的生存曲线分析

表2 缺血性脑卒中复发的独立风险因素

3 讨论

本研究显示，新发房颤可使脑卒中复发的风险上升5倍以上，同时，新发的房颤与既往有房颤史相比，脑卒中复发的概率显著增加。脑卒中通常表现为不同程度的运动功能障碍，且经治疗与康复锻炼后很大一部分患者仍然存在后遗症[12-13]。脑卒中的复发可在既往患病的基础上进一步影响患者的生活质量、社会功能及远期预后，因此，目前对脑卒中复发的预防一直是临床诊疗与研究的主要内容[14-16]。

文献报道显示，新发房颤与脑卒中高复发率相关[17-18]。有研究对脑卒中患者进行48 h～1周的连续动态心电图检查提示存在新发房颤的概率约为5%，随着检查时间的延长，发病率可达28%左右。在无动态心电图检测的一项随机研究中，对急性缺血性脑卒中连续治疗的3个月内，新发房颤的概率约为7%[19-20]。

结合相关文献我们发现存在以下几个方面的问题。首先，复发性脑卒中入院后给予24 h动态心电图检查，本研究中新发房颤的比例为4.5%，与部分文献中报道的结果相比存在差异[21-23]。其次，虽然本研究中我们通过查阅患者的住院及电子病历获得诊疗病史，但与前瞻性及系统性的研究相比仍存在差异，如不适当的病历选择及不合适的评价与分类标准等。第三，对抗凝药物的使用没有获得确切的数据，因此，其对既往已存在的房颤与新发房颤的影响无法进行对比分析，目前研究显示其可能为潜在的影响因素[24-25]。同时，我们未对脑卒中的发病机制进行分层分析，有必要进行多中心的随机对照研究，扩大样本量，对抗凝药物的使用与脑卒中的发病机制展开进一步研究。

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