瓮秀云 黄每芹

郑州市第一人民医院急诊科，河南 郑州 450000

偏头痛是一种临床常见的神经血管性疾病，此类疾病发作时对生活及工作影响较大，超过1/2的患者因头痛发作难忍，而影响工作及学习，约1/3的患者因头痛发作而造成缺工或缺课[1-2]。而偏头痛与多种疾病极易混淆，不仔细询问病史，不仔细体检，极易造成误诊、漏诊，给患者及家庭带来不必要的痛苦及经济负担，现就本院急诊内科及门诊接诊的14例头痛患者被误诊为偏头痛的原因进行分析，以指导临床诊治。

1 资料与方法

1．1一般资料选取郑州市第一人民医院2014-03—2016-06急诊内科及门诊接诊的被误诊为偏头痛的患者14例，男8例，女6例，年龄25～65(45±3.5)岁，既往有高血压史7例，糖尿病史4例，均服药控制，脑梗死病史5例，均未留有后遗症，3例年轻患者有时感颈肩不适，未在意。本组患者发病时间3 h～3 d，均有不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐等神经系统症状，5例曾在其他医院门诊查头颅CT，诊断为急性脑梗死，给予止痛及活血化瘀等药物对症治疗后症状无好转而来我院急诊内科就诊；4例既往有高血压史，自测血压高，认为是血压高引起的头痛，自服降压药物治疗后头痛无缓解而急来我院门诊就诊；其中伴有眼部胀痛、视物模糊者4例，头痛较重；转动颈部头痛加重者3例。

1．2治疗经过14例患者就诊时查血压偏高者4例，血糖偏高者2例，神经系统检查均未见明显异常，来诊后均建议行头部CT检查，14例均未见明显异常，考虑诊断偏头痛，6例头痛较重，直接办理住院手续，入住神经内科治疗，8例患者头痛尚能忍受，均拒绝住院治疗，要求门诊观察，经对症治疗后头痛仍不能缓解，再次沟通住院进一步检查治疗，后患者同意住院治疗。

1．3结果14例均入住神经内科，住院后均给予对症治疗的同时，根据病情行头颅MRA、CTA、DSA、TCD及颈椎X线等检查，3例行MRI检查时确诊为蛛网膜下腔出血(图1A)，出血量2～4 mL。8例行MRI检查时示多发缺血灶，其中4例行TCD检查可见不同程度的血流速度减慢，双侧不对称，1例双侧颅内动脉狭窄，遂给予MRA、DSA检查，可见脑部血管网异常，最后确诊为缺血型烟雾病(图1B)；3例卧床转动颈部时头痛加重，按压颈椎部位疼痛，遂给予颈椎X线检查，发现不同程度的颈椎病变(图1C)，最终确诊为颈椎病引起的头痛，转康复科继续治疗；其中4例CT未见异常，住院医师通过详细询问病史，患者头痛时感眼部胀痛，视物模糊，初诊时头痛症状较重，掩盖了眼部症状，遂请眼科医师会诊，眼科医师通过测眼压等检查，确诊为急性闭角型青光眼引起的头痛，转眼科住院治疗；3例行头颅CT及CTA检查均未见明显异常，按偏头痛给予对症治疗，头痛无明显改善，第3～4天患者颞部或额面部疼痛部位渐出现皮疹，后形成疱疹，这时考虑为带状疱疹(图1D)引起的头痛，遂请皮肤科会诊后转皮肤科给予对症治疗。14例患者明确诊断后，经相关科室积极对症治疗，症状均明显好转出院。

图1 A：蛛网膜下腔出血；B：烟雾病；C：颈椎病；D：头面部带状疱疹

2 讨论

偏头痛是神经内科常见病及多发病，是多种疾病的一种表现，也是患者的一种主观感觉，诊断起来极易与其他疾病相混淆，急诊及门诊医师不是专科医师，对一些疾病缺乏足够的认识，通过神经系统检查及头颅CT检查无异常就判断偏头痛，给予对症治疗，极易造成误诊、漏诊，延误病情，给患者造成不必要的痛苦。

本组误诊原因分析如下：(1)蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑部血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血[3-4]，典型的临床表现为头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征[5]，但有些患者症状并不典型，只表现为头痛、恶心、呕吐，无脑膜刺激征表现，容易误诊为偏头痛，延误诊治，甚至死亡。尽管随着CT及脑血管造影等影像学技术的发展，蛛网膜下腔出血的诊断正确率不断提高，但由于出血量、速度、时间、部位等不同，早期表现或不典型，易导致误诊[6-7]，有研究表明，出血时间越长诊断率越低，在24 h内为90%～95%，3 d为80%，1周为50%[8]，本组3例确诊为蛛网膜下腔出血患者行头颅CT检查均阴性，这与其出血量少、CT检查距发病时间过长等因素有关，因此，对头痛患者，如怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT检查阴性，需要进一步检查头颅核磁或靠传统的腰椎穿刺帮助明确诊断。(2)缺血型烟雾病：烟雾病是一种病因不明的慢性进展性非感染性颅内血管狭窄或闭塞性疾病，又称自发性颅底动脉环闭塞症[9]。从病理学角度看，烟雾病是因颈内动脉末梢及分支处动脉内膜增厚，内弹力层变薄，最终导致血管壁变厚，弹性下降管腔狭窄，继而引起脑供血不足，诱发病理性烟雾状血管增生[10]，该病病程较长，由于该病病变进展阶段不同，受累血管病变的程度和范围也不同，临床表现亦不同，症状复杂多样，再者该病发病率较低，症状常与脑缺血性疾病、出血性疾病、偏头痛等症状相似，急诊及门诊医师对该病缺乏足够的认识，没有进行与脑血管病变有关的检查，如MRA、CTA、DSA等，常导致误诊、漏诊的发生，耽误病情。本组1例患者症状只表现为头痛、恶心、呕吐，无偏瘫等神经系统典型的症状，头颅CT检查亦未见明显异常，被门诊医师误诊为偏头痛，经对症治疗后头痛无明显改善，住院后经查MRA、DSA后明确诊断。因此对于反复头痛、恶心，病程较长的病例，检查头颅CT未见异常，要考虑到烟雾病的诊断，目前脑血管造影是诊断烟雾病的金标准[11]。(3)颈源性头痛：颈椎原因引起的头痛主要是物理和化学因素共同引起，主要是上段椎体、椎间盘和局部软组织病变而引起的。颈椎生理曲度的改变、寰枢关节或椎间关节紊乱、椎间盘退行性改变或纤维环膨出等会导致肌肉和韧带的损伤，对神经血管的牵拉或卡压，无菌性炎症对神经的刺激而产生头痛，头颅CT检查常无特殊改变[12]。目前随着网络的发展，不仅老年人患有颈椎病，青少年由于长时间上网、玩手机、坐姿不正确，造成颈源性头痛症状者也越来越多，由于临床医师对颈源性头痛缺乏认识，特别是对青少年颈源性头痛认识不足，考虑颈椎病变与年龄有一定关系，使一些医生认为颈椎病是老年病，从而出现误诊误治的情况[13]。本组3例患者既往均有间断颈肩部不适，因不影响生活及工作，均未在意，亦未做过检查，此次头痛初诊时均被误诊为偏头痛，而未考虑颈椎病，经对症治疗后头痛不能缓解，住院观察时发现颈部活动头痛会加重，遂给予颈椎X线检查，确诊为颈椎病引起的头痛，因此对于头痛患者，检查头颅CT无异常，治疗效果差，要多注意颈部情况，尤其是年轻患者，避免造成误诊误治，给患者带来不必要的痛苦和经济负担。(4)急性闭角型青光眼：急性闭角型青光眼是青光眼的一种分型，眼科急症之一，是由于虹膜周边部位堵塞了房角，阻断了房水的外流使眼压急剧升高导致急性发作的临床表现，除了眼部的症状外，头痛也是其常见的症状之一[14]。如治疗不及时，可导致失明。初次发作的急性闭角型青光眼患者多为老年人，多数伴有高血压、脑梗死病史，头颅CT检查显示脑梗死、腔隙性梗死等，再加上患者叙述病史不祥，只强调头痛、恶心、呕吐，而忽视了眼部症状，以致认为急性脑血管病发作，剧烈一侧头痛易误诊为偏头痛，造成误诊误治，延误病情，因此对于头痛患者，要仔细询问病史，必要时请眼科会诊，避免造成误诊漏诊，加重病情[15]。(5)带状疱疹：带状疱疹是机体感染了水痘-带状疱疹病毒而产生的一种皮肤疾病，常累及神经和皮肤，它的特征是沿神经的相应阶段出现疱疹，并伴有严重的神经痛，带状疱疹病毒常侵犯年老体弱、机体免疫力低下、患有多种慢性疾病的患者，受凉、劳累者也亦感染该病毒[16-18]。部分患者先出现神经痛，后出现皮疹、疱疹，部分患者只有神经痛，而无疱疹出现，多数患者就诊时是以神经痛就诊，疱疹发生部位多种多样，可发生在胸部、背部、腹部、腰腿部、头面部等，易造成误诊。如发生在额颞部，若无针对性治疗，数天后疼痛部位会出现水泡，因此在入院时往往是由于头痛而就医，且常常伴有呕吐症状，医护人员对带状疱疹的认识不足，思路狭窄，容易将带状疱疹误诊为偏头痛[19-20]。本组患者中有3例均是因头痛症状就诊，头颅CT未见异常，神经系统检查亦未见异常，按偏头痛给予治疗，头痛不缓解，入院后查MRA、TCD等检查亦未见异常，直至3～4 d后头痛部位出现水泡，才确诊为带状疱疹，转皮肤科治疗后头痛缓解。

总而言之，对于以头痛症状而就诊的患者，要拓宽思路，不能局限于偏头痛、脑血管病，临床医师要加强业务学习，不仅要精通本科专业知识，对其他专业的疾病也要加强认识，进行鉴别诊断，要有责任心，养成仔细询问病史，详细体格检查的好习惯，不遗漏任何症状及体征，对于不明原因的头痛患者，要及时邀请不同科室的医务人员会诊，进行讨论，及时作出正确的诊断，最大程度的减少误诊、漏诊的发生，以免给患者及家庭带来更大的痛苦及经济负担。

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