季敏 陈辉 管怀进

资料患者男性，32岁，某乡镇电子厂工人。因右眼前黑影飘动1个月，左眼前黑影飘动4 d于2014年5月31日至我科就诊。患者1个月前无明显诱因出现右眼前黑影飘动，无明显眼红、眼痛、流泪、畏光等不适，至海门市眼科医院就诊，发现右眼玻璃体积血，予卵磷脂络合碘及醋酸泼尼松片治疗后右眼症状好转。4 d前左眼出现相似症状，遂至我院就诊。患者否认近视、外伤、夜盲史。5年前曾至福州市当兵，否认全身系统性疾病史，否认复发性口腔溃疡、皮肤异常、头痛、白癜风等异常，否认冶游史、手术输血史、药物过敏史，否认吸毒史、同性接触史，无家养宠物嗜好。患者一般情况好，全身皮肤、黏膜未见明显异常，无明显淋巴结肿大，生殖器周围皮肤未见溃疡、红斑、结节。眼部检查：双眼眼位正常，双眼视力0.6，矫正无助，结膜无充血，角膜透明，角膜后沉着物(-)，前房深度正常，房水闪辉(-)，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反应可见，晶状体透明，扩瞳后见前部玻璃体少量灰白色浮游细胞，下方玻璃体少量积血；右眼视盘色红，边界稍模糊，后极部视网膜血管走行大致正常，动静脉血管直径比为2 ∶3，视盘表面可见新生血管，视盘下方及鼻侧可见视网膜前片状出血，黄斑中心凹反光未见，周边血管走行及管径大小未见明显异常；左眼视盘色红，边界稍模糊，后极部视网膜血管走行大致正常，动静脉血管直径比为2 ∶3，视盘表面可见新生血管浮游于玻璃体腔，视盘鼻侧可见视网膜前片状出血，黄斑中心凹反光未见，周边血管走行及管径大小未见明显异常；右眼眼压20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼压19 mmHg。视网膜光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)检查：双眼黄斑区未见异常，视盘水肿(图1)。荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)示双眼视盘新生血管(图2)。Humphery中心视野示双眼生理盲点扩大。眼部B超：双眼下方玻璃体轻度混浊。密螺旋体颗粒凝集试验(treponema pallidum particle agglutination， TPPA)为阳性，快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin circle card test, RPR) 阳性，滴度为1 ∶128；人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency viruses, HIV)抗体阳性；抗核抗体系列均为阴性；类风湿因子、抗血管紧张素抗体、超敏C反应蛋白均在正常范围；红细胞沉降率(简称血沉)稍高，为13 mm/min(正常为0～10 mm/min)；血浆弓形体抗体IgG、IgM以及巨细胞病毒、风疹病毒抗体均为阴性；血常规及肝、肾功能未见明显异常；CD4阳性T细胞计数正常。胸部X线片未见明显异常。颅脑CT未见明显异常。诊断为双眼葡萄膜炎、双眼视盘新生血管。转往南通市第三人民医院(传染病防治医院)行驱梅治疗。

图1. 双眼眼底黄斑及视盘OCT表现 OD-右眼，OS-左眼

讨论该患者FFA未见明显视网膜缺血，而无明显视网膜缺血的葡萄膜炎并发视盘新生血管非常少见。Sanislo等[1]研究发现，眼内长期轻微的炎症可能激发新生血管的产生，但具体机制并不清楚，可能是由于慢性眼内炎症导致玻璃体内血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)浓度增加，如结节病、白塞病、多发性硬化以及感染性疾病等，可导致新生血管的生成。葡萄膜炎也可并发视盘新生血管，但是发病率很低。Trechot等[2]报道发现，TPPA及RPR检查阳性患者双眼视盘新生血管提示神经梅毒的可能性。本例患者TPPA及RPR均阳性，病史及辅助检查排除其他原因葡萄膜炎，考虑新生血管可能是由于梅毒引起的慢性葡萄膜炎及梅毒性视神经病变所导致。

图2. FFA示双眼视盘新生血管

梅毒是由苍白密螺旋体引起的传染性疾病, 通过与已感染者性交或经胎盘、输血传播。我国19 世纪50 年代前梅毒盛行，随着进入青霉素时代, 梅毒几乎被消灭。20世纪80年代后, 梅毒再度流行。自2000年开始，梅毒发病率明显提高。由梅毒导致的葡萄膜炎得到广泛重视，并且梅毒血清学检查开始成为葡萄膜炎病因筛查的常规项目。眼部症状是二期和三期梅毒的常见表现，眼部梅毒可表现为多样性，视神经及葡萄膜是最常见累及的部位[3]。洛杉矶有报道，68%的神经梅毒患者合并有HIV感染[4]。另有报道50%梅毒血清试验阳性合并无症状的HIV 感染者可能患神经梅毒[5]。

神经梅毒是一种可引起神经组织及血管病变的慢性中枢神经系统疾病, 在初次感染后3～20 年发病。由于梅毒感染各期均可以出现中枢神经系统病变, 故而临床表现多种多样。视神经梅毒患者多以视力下降就诊，神经梅毒的脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF) 检查是诊断的必要依据之一。由于该患者强烈拒绝行腰椎穿刺CSF检查，神经梅毒不能明确诊断，但是该患者同时合并有无症状HIV感染，提示神经梅毒可能性大。建议该患者行驱梅治疗的同时辅助玻璃体腔注射抗VEGF抗体。该患者转至南通市第三人民医院进一步诊治。2015年6月29日电话随访患者，自述目前双眼视力保持稳定，驱梅治疗前后无明显变化，至今未再出现眼前黑影飘动情况。

参考文献

[1] Sanislo SR, Lowder CY, Kaiser PK, et al. Corticosteroid therapy for optic disc neovascularization secondary to chronic uveitis[J]. Am J Ophthalmol，2000, 130(6):724-731.

[2] Trechot F, Maalouf T, Kaminsky P，et al. Optic disc neovascularization revealing neurosyphilis[J]. Ocul Immunol Inflamm, 2012, 20(6):464-467.

[3] Amaratunge BC, Camuglia JE, Hall AJ. Syphilitic uveitis: a review of clinical manifestations and treatment outcomes of syphilitic uveitis in human immunodeficiency virus-positive and negative patients[J]. Clin Exp Ophthalmol, 2010, 38(1):68-74.

[4] Taylor MM,Aynalem G,Olea LM,et al .A consequence of the syphilis epidemic among men who have sex with men (MSM):neurosyphilis in LosAngeles,2001-2004[J]. Sex Transm Dis,2008,35(5):430-434.

[5] Inungu J, Morse A, Gordon C.Neurosyphilis during the AIDS epidemic, New Orleans, 1990-1997[J]. J Infect Dis, 1998, 178(4):1229.