郭青榜，冯文华，张钊，张健，李俊峡

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床最为常见的心脏疾病之一，发病年龄具有年轻化趋势且发病率逐年上升，给人们的健康和生活带来了极大危害[1]。冠状动脉造影术已成为诊断冠心病的金标准，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为治疗冠心病的首选方案。由于桡动脉径路具有损伤小，恢复快，术后不需下肢制动及出现相关并发症少等优点，其入路逐渐从经股动脉径路发展为经桡动脉径路[2]。但因桡动脉血管相对较细，容易痉挛，穿刺不易成功，往往会延长手术时间，增加手术难度，甚至导致手术过程不能顺利进行，其发病率可达4.4%～10.0%[3]。因此，有效的缓解桡动脉痉挛对于冠心病患者行冠状动脉造影及PCI具有重要意义。硝酸甘油为临床常用的抗血管平滑肌痉挛药物。我们采用硝酸甘油2.5 mg和利多卡因1 ml混合液[4]于桡动脉痉挛周围进行局部皮下注射，在提高桡动脉穿刺成功率、减少术中低血压发生率等方面取得了良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 连续选取南阳市中心医院及陆军总医院心内科于2005年7月～2015年7月收治的行冠状动脉造影或PCI治疗前经桡动脉穿刺出现痉挛的冠心病患者1476例，其中男性628例，女性848例，年龄50～72岁，平均年龄（61.73±6.43）岁，合并高血压者416例，合并糖尿病者296例，合并高脂血症者422例，合并吸烟者482例。排除标准：周围血管病变；多次PCI术桡动脉闭塞；桡动脉解剖变异；Allen试验阳性。退出标准：尝试多次失败者，因穿刺失败改为肱动脉或股动脉穿刺点。按照入院的先后顺序将患者分为试验1组（626例），给予硝酸甘油2.5 mg+利多卡因混合液1 ml皮下注射；试验2组（367例），给予硝酸甘油5 mg+利多卡因混合液1 ml皮下注射；试验3组（483例），仅采用利多卡因注射液1 ml缓解痉挛。

1.2 研究方法 ①术前准备：所有患者术前均证实桡动脉侧枝循环良好，术前Allen试验结果均为阴性，排除桡动脉闭塞、解剖变异等患者。术前患者使用右上肢臂托，使右上肢自然伸直，掌心向上，右手腕处垫起使腕关节处于过伸状态，充分暴露桡动脉穿刺部位，一般选择平第二腕横纹水平为穿刺点，所有患者术前均常规进行皮肤消毒。②桡动脉穿刺方法：所有患者穿刺均由同资历术者完成。术中均采用相同桡动脉穿刺装置，选择右手桡骨茎突近心端1 cm处为穿刺点，于桡动脉搏动最强部位进针，若无血液喷出，调整进针角度及深度，继续寻找桡动脉搏动最强部位，若仍无血液喷出且无法触及桡动脉搏动，认为常规穿刺失败，出现桡动脉痉挛。③桡动脉痉挛处理方法：试验1组给予硝酸甘油2.5 mg、利多卡因1 ml混合液于痉挛的桡动脉周围进行皮下注射，该混合液用注射器抽取纯硝酸甘油注射液2.5 mg，再抽取2%的利多卡因注射液1 ml，后抽取生理盐水至5 ml于桡动脉周围注射；试验2组给予硝酸甘油5 mg、利多卡因1 ml混合液于痉挛的桡动脉周围进行注射，该混合液用注射器抽取纯硝酸甘油注射液5 mg，再抽取2%的利多卡因注射液1 ml，后抽取生理盐水至5 ml于桡动脉周围注射；试验3组仅给予2%的利多卡因注射液1 ml于痉挛的桡动脉周围进行注射，该混合液仅用注射器抽取2%的利多卡因注射液1 ml，后抽取生理盐水至5 ml于桡动脉周围注射；以桡动脉恢复搏动，再次穿刺桡动脉后血液喷出，可顺利进入穿刺导丝，置入桡动脉鞘管为成功标准。

1.3 不良反应低血压的定义标准：低血压是指体循环动脉压力低于正常的状态。一般认为成年人上肢动脉血压低于90/60 mmHg，（1 mmHg=0.133kPa）即为低血压。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计分析，计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 三组患者的一般情况比较 试验1组共626例，其中男性248例，女性378例，平均年龄（60.53±4.32）岁。合并高血压者177例，合并糖尿病者117例，合并高脂血症者185例，合并吸烟者209例；试验2组共367例，其中男性152例，女性215例，平均年龄（62.83±7.21）岁。合并高血压者106例，合并糖尿病者76例，合并高脂血症者98例，合并吸烟者120例；试验3组共483例，其中男性206例，女性277例，平均年龄（64.58±5.29）岁。合并高血压者133例，合并糖尿病者103例，合并高脂血症者139例，合并吸烟者153例。三组患者的年龄、性别、吸烟及基础疾病等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 三组患者桡动脉穿刺成功率比较 试验1组桡动脉搏动恢复、穿刺成功558例，穿刺成功率92.3%；试验2组桡动脉搏动恢复、穿刺成功332例，穿刺成功率90.5%；试验3组桡动脉搏动恢复、穿刺成功157例，穿刺成功率32.5%；试验1组与试验2组比较，差异无统计学意义（P=0.085），试验1组与试验3组比较，差异有统计学意义（P=0.036），试验2组与试验3组比较，差异有统计学意义（P=0.032），表明硝酸甘油联合利多卡因缓解桡动脉痉挛，穿刺成功率明显高于单用利多卡因，见表2。

表1 三组患者一般情况比较[±s，n（%）]

项目 试验1组（n=626）试验2组（n=367）试验3组（n=483）P值年龄（岁） 60.53±4.32 62.83±7.21 64.58±5.29 0.073男性 248（39.6） 152（41.4） 206（42.6） 0.082高血压 177（28.2） 106（28.8） 133（27.7） 0.068糖尿病 117（18.7） 76（20.7） 103（21.3） 0.059高脂血症 185（29.6） 98（26.7） 139（28.7） 0.066吸烟 209（33.3） 120（32.6） 153（31.6） 0.077

表2 三组患者桡动脉穿刺成功率比较

2.3 三组患者术中低血压发生率比较 三组患者用药前后血压下降程度变化，见表3。试验1组低血压24例，发生率为3.8%，试验2组低血压46例，发生率为12.5%，试验3组低血压3例，发生率为0.6%，三组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。硝酸甘油2.5 mg引发术中低血压发生率明显低于硝酸甘油5 mg组。可见，桡动脉痉挛时，选取利多卡因及硝酸甘油混合注射液，可有效缓解桡动脉痉挛，增加手术成功率，且硝酸甘油2.5 mg时术中低血压的发生率低。

表3 药物注射前后血压变化情况的比较

表4 三组患者术中低血压发生率的比较

3 讨论

冠心病是临床最为常见的心脏疾病之一，不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等发病率在我国逐年上升[5]，诊断冠心病的手段也越来越先进。目前冠状动脉造影及介入治疗技术已成为诊断、治疗冠心病的最主要、最常用的方法。传统治疗冠心病的入路是股动脉，而1989年加拿大Campeau[6]最早报道了经桡动脉途径冠状动脉造影术，后因经桡动脉径路行冠状动脉介入诊疗具有损伤小，恢复快，易于压迫止血，出血并发症少，术后不需下肢制动可早期下床活动，患者易于接受等诸多优越性而被临床广泛应用[7]。因此介入诊疗的最佳措施已逐渐从经股动脉径路发展为经桡动脉径路。然而桡动脉血管相对较细，穿刺时容易痉挛，不易成功，往往会延长手术时间，增加手术难度，成为决定手术成败的重要瓶颈之一，也是经桡动脉介入治疗过程中最常见的并发症[8]。因此，有效缓解桡动脉痉挛对于冠心病患者行冠状动脉造影及PCI治疗具有重要意义。桡动脉痉挛发生机制复杂，目前尚未完全阐明，有相关文献报道其发生痉挛的原因总结有以下方面：①桡动脉为肌性动脉，弹性纤维含量高；②血管官腔小，穿刺次数过多可刺激官腔引发痉挛；③血管壁上的受体分布为α受体多于β受体，使之对儿茶酚胺敏感性较高[9]；④由于患者术前精神紧张、焦虑等原因引起交感神经兴奋，使儿茶酚胺释放增加，直接刺激血管引起桡动脉痉挛[10]。并且桡动脉直径细小、动脉粥样硬化、女性、低龄、低体重、糖尿病、第1次穿刺失败等均是桡动脉痉挛的高发因素[11]。随着临床经桡动脉冠状动脉介入治疗的广泛应用，针对桡动脉痉挛的药物研究也逐步开展，从基础到临床尝试多种对抗痉挛的药物，硝酸甘油作为一种血管扩张剂，扩张大多数动脉及静脉，对缓解桡动脉痉挛有良好疗效[12]。皮下注射时它可以直接作用于桡动脉血管，释放内源性NO，使细胞内Ca+减少引起肌球蛋白轻链去磷酸化，从而松弛血管平滑肌，扩张桡动脉血管。同时，因为硝酸甘油半衰期很短，皮下注射硝酸甘油能使药液逐步发生效用，能较为持久有效的扩张桡动脉血管[13]，同时头痛和低血压的发生率很低。说明硝酸甘油局部浸润能快速的解除桡动脉痉挛，快速扩张桡动脉，且局部小剂量用药对全身循环影响很小。有许多报道硝酸甘油单一或联合其他药物如利多卡因、法舒地尔[14]、地尔硫卓[15]等药物预防桡动脉痉挛的发生。但这些研究均针对手术操作过程中如反复多次进出导管、交换导管次数过多、操作动作粗鲁等原因出现桡动脉痉挛后用药缓解的疗效观察，而本文旨通过回顾性分析10年内1476例经桡动脉行冠状动脉造影术中和（或）PCI术中穿刺时出现桡动脉痉挛的患者，给予硝酸甘油联合利多卡因注射液不同剂量缓解桡动脉痉挛的成功率及术中低血压的发生率的临床观察。本研究发现，硝酸甘油2.5 mg联合利多卡因组与硝酸甘油5 mg联合利多卡因组桡动脉痉挛缓解成功率远远高于单一利多卡因组，可虽前两者成功率相当，但术中低血压发生率随硝酸甘油剂量减半而明显减少。

综上所述，对于经桡动脉冠状动脉介入治疗术前穿刺过程中发生桡动脉痉挛，联合应用硝酸甘油2.5 mg和利多卡因混合液于桡动脉周围皮下注射能有效缓解桡动脉痉挛的发生，恢复桡动脉搏动，减少患者反复桡动脉穿刺的痛苦，提高穿刺置管的时间和成功概率，增加手术成功率，同时避免术中低血压的发生，值得临床推广使用。

参 考 文 献

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