王芳，何胜虎，张晶，徐冰，纪军，陈述

1 病例

患者男性，51岁，因“反复胸闷胸痛5年，加重4 d”入院。患者常于劳累后出现胸骨后中下段疼痛，无放射痛，凌晨多发，伴大汗，持续3～5 min，含服硝酸甘油后可缓解。近4 d来上诉症状频发，持续时间较前延长，且均大于15 min，含服硝酸甘油不缓解，于2016年10月22日入我院。患者既往无高血压、糖尿病等病史，无吸烟史，体检未见心肺阳性体征。入院急查肌钙蛋白（cTnI）1.050 ng/ml（参考值＜0.034 ng/ml）升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）6.6 ng/ml（参考值＜2.03 ng/ml）升高，入院心电图大致正常（图1），超声心动图示左室顺应性减低。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能killip分级I级。患者于住院第2 d凌晨再发胸骨后疼痛，性质同前，持续约1 h，伴出汗，胸痛时心电图V2～V6ST段水平型压低（＞1 mV），T波倒置或低平（图2），硝酸甘油舌下含服后胸痛稍缓解，心电图V2～V6ST段水平型压低，较发作时有所回升，T波直立，胸痛完全缓解时心电图大致正常（图3）。复查cTnI 1.350 ng/ml，CK-MB 1.3 ng/ml。向家属交代病情及治疗方案后行冠状动脉造影术，完善相关术前准备。于2016年10月24日行冠状动脉造影结果示：前降支痉挛，推注硝酸甘油后好转，左主干未见明显狭窄，前降支近段－中段肌桥，收缩期压缩70%～80%，回旋支未见明显狭窄，右冠开口处40%斑块。术后即刻加用地尔硫卓（90 mg/晚），患者于26日凌晨胸痛再次发作，心电图V2～V6ST段压低，最长持续时间约45 min，复查cTnI 27.3 ng/ml，CK-MB 7.8 ng/ml，提示再发非ST抬高型心肌梗死，予硝酸甘油持续泵入治疗，患者心率快（90～100 次/min）加用倍他乐克缓释片，胸痛仍时有反复，每次约10 min，发作时及缓解时心电图同前（图2～3），调整地尔硫卓用量（90 mg/8 h），停用硝酸甘油及倍他乐克，患者胸痛症状及心率（65～75 次/min）得到较好控制。于11月4日复查cTnI 1.54 ng/ml，CK-MB 0.4 ng/ml，心电图大致正常，11月7日患者病情好转出院，随访半年未诉胸痛再发。

图1 入院心电图

图2 胸痛发作时心电图

图3 胸痛完全缓解后心电图

2 讨论

急性心肌梗死最常见的原因为易损斑块破裂，致急性冠状动脉管腔闭塞所致，近年来冠脉造影发现非闭塞性病变不在少数，常见原因包括冠脉痉挛、心肌桥、血栓自溶等。心肌桥是常见的冠脉异常改变之一，其患者一般无临床表现，15%归为冠脉痉挛，52%为原因不明。常见冠心病危险因素，如吸烟、高血压、高血脂、高血糖等，似乎与心肌桥发生发生痉挛无确切关系[1]。但心肌桥不是我们一贯认为的良性病变，可导致严重的心肌损伤，表现出各种心肌缺血的症状，如心律失常、心绞痛、心肌梗死、心肌顿挫、猝死等[2]。

研究表明，心肌桥所致的心肌缺血和急性冠脉综合征是通过血管痉挛引起[3]，且多位于肌桥及近端血管[4]。本例患者，冠脉造影提示心肌桥位于前降支，属好发部位[5]，患者胸痛及缓解时心电图特征性表现均符合冠状血管痉挛，同时病变血管定位于前降支，与心肌桥所处位置相匹配。肌桥段好发血管痉挛的机制可能为受心肌桥挤压的壁冠状动脉内皮功能紊乱，冠脉血流改变等有关。本例患者反复胸痛，为心肌桥合并冠状血管痉挛的双重作用所致。

目前有症状的心肌桥患者以药物治疗为首选，代表药物包括β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。需注意的是β受体阻滞剂在冠脉痉挛时，抑制有效的血管舒张因子β受体，故会加重胸痛症状[6]。其他血管扩张药物（如硝酸甘油），可致收缩期血管压迫增加，反射性心率加快，加重心肌缺血症状。

本例患者冠脉造影术后仍有胸痛发作，并再发心肌梗死，停用硝酸甘油及倍他乐克，并调整地尔硫卓用量后胸痛未再次发作。住院期间再发心肌梗死，不排除与硝酸甘油及倍他乐克有关。本病例提示，在心肌桥合并痉挛患者治疗中，地尔硫卓的疗效是肯定的，硝酸甘油及倍他乐克可能会加重病情，应引起重视。

参 考 文 献

[1]Saito Y,Kitahara H,Shoji T,et al. Relation between severity of myocardial bridge and vasospasm[J]. International journal of cardiology. 2017;248:34-8.

[2]Zhang H,Zhang WJ,Wu YJ,et al. Recurrent Multivessel Coronary Artery Spasm Presented as Myocardial Infarction[J]. 中华医学杂志(英文版),2016,129(22):2753-6.

[3]Duygu H. Myocardial bridging of the left circumflex artery:An extremely rare entity[J]. International Journal of Cardiology,2015,189(1):231.

[4]向定成,何建新,阮云军,等. 心肌桥合并冠状动脉痉挛患者的临床特点[J]. 中华心血管病杂志,2008,36(1):40-3.

[5]Lee MS,Chen CH. Myocardial bridging: An up-to-date review. J Invasive Cardiol. 2015;27:521-8.

[6]李岳环,张海波. 冠状动脉肌桥的诊疗进展[J]. 心肺血管病杂志,2015, 34(6):519-21.