张旭艳，涂传清，黎建云，黄 灿，王典文，邹玲丽(南方医科大学附属深圳宝安医院血液科，广东 深圳 510060)

免疫性血小板减少症﹙Primary immune thrombocytopenia，ITP﹚是一种自身免疫性出血性疾病，该病一线治疗是糖皮质激素或IVIg；二线治疗是促血小板生成药物、抗CD20单克隆抗体、脾切除、环孢素、达那唑等。而皮质激素、免疫抑制剂的长期、大剂量应用会导致机会感染增加[1]。卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)是在细胞免疫功能障碍时由尹氏肺孢子菌(pneumocystis jiroveci,PJ)引起的肺部机会感染，是HIV感染者和其他免疫功能受损者的主要死亡原因[2]。ITP患者经糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗后发生PCP的报告较少。为提高对ITP合并PCP的认识，以期加强PCP预防，及早诊断、治疗。本文报告我院收治1例ITP合并PCP患者的临床资料，现报告如下。

1 病历摘要

2 诊疗经过

图a 入院时CT 图b 2月3日复查CT 图c 2月23日复查CT图1 双肺弥漫性分布实质感染病灶随时间变化的吸收状态

表1 患者免疫功能变化比较

3 讨论

3.1临床表现：PCP 的临床表现无特异性。以发热为首发表现，出现胸闷气短、干咳少痰。随着病情的进展，气短逐渐加重。大部分患者肺部体征少，潜伏期约2周，起病急，短期内迅速出现呼吸衰竭。一旦出现呼吸衰竭病死率较高。

3.2实验室检查

3.2.2金标准：病原学诊断仍是诊断PCP的金标准，由于PCP患者多为干咳，并伴有不同程度的呼吸困难，可进行支气管肺泡灌洗或肺活检，部分患者难以耐受，病原学诊断实际操作较困难。标本通过六氨银染色泡沫状物质可确诊卡氏肺囊虫虫体。痰液检查安全简便，但普通的痰涂片检查阳性率低。实时荧光定量的灵敏度和特异度较高[3-4]。

3.2.3影像学检查：渗出性毛玻璃状影、渗出性斑片状影、间质型性实变影、气囊性病变、粟粒样改变，以上各种影像学表现多互相交叉同时存在，即所谓的“四不像”现象，但仍以肺间质损害为主的渗出性毛玻璃状影和渗出性斑片状影占74.71%，提出患者有免疫力功能低下病史者结合临床表现和肺部影像学“四不像”表现，但仍以肺部肺间质损害为主的渗出性毛玻璃状影和渗出性斑片状影者即可拟诊PCP。

3.3治疗：TMP-SMZ为公认的一线治疗药物。年龄>2个月的HIV感染者，TMP剂量为15～20 mg/(kg·d)、SMZ为75～100 mg/(kg·d)，分3～4次静脉滴注，时间>1 h，连用21 d。非HIV感染者的疗程可缩短至14 d。克林霉素、氨苯砜、戊烷脒等应用较少。

卡泊芬净属棘球白素类抗真菌药，是真菌1-3-β-D葡聚糖合成酶抑制剂。Mu等治疗1例慢性粒细胞性白血病合并肺部感染的老年患者，很长时间抗感染治疗效果不佳，病情逐渐恶化，高度怀疑其并发 PCP，而因考虑患者存在肾功能不全而选择卡泊芬净，首剂量给予70 mg，此后以50 mg/d治疗，3 d后患者症状明显好转，胸部 X 线表现明显改善。PCP治疗往往需要持续至少7～10 d才会有明显的疗效，且需要维持治疗至少3周。在这个治疗时间窗内，PCP联合使用卡泊芬净，起效快且不良反应明显少于TMP-SMZ单药治疗。卡泊芬净对PCP并发真菌感染或PCP与霉菌肺炎不能鉴别的危重患者，对于不能耐受TMP-SMZ的PCP患者，卡泊芬净是值得考虑的选择[5]。

长期使用大剂量皮质激素是罹患PCP的危险因素，但对于出现严重低氧血症者，静脉给予肾上腺糖皮质激素，利于减轻肺间质炎症，改善缺氧症状。对非HIV感染的免疫抑制患者，皮质激素使用应个体化，对未出现呼吸衰竭的轻至中度病变，激素不应作为一线用药，但对严重PCP合并呼吸衰竭时可考虑使用。

本文意在提高临床医生对PCP的认识，PCP可出现在各类免疫功能低下的患者，该病进展迅速，死亡率高，如能及时发现，及时治疗，可减少病死率。

4 参考文献

[1] Moosig F，Holle J U，Gross W L.Value of anti-infective chemoprophylaxis in primary systemic vasculitis：what is the evidence?[J].Arthritis Research & Therapy，2009，11(5):1.

[2] 李晶晶，邹 洋，安亦君，等.1341例疑似肺孢子菌肺炎非HIV阳性患者病原学诊断分析[J].传染病信息，2016，29(5)：1453.

[3] Wilson JW，Limper AH，Grys TE，et al.Pneumocystis jirovecii testing by real-time polymerase chain reaction and direct examination among immunocompetent and immunosuppressed patient groups and correlation to disease specificity[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2011，69(2)：145.

[4] 张 旭，王 煜,马 娟，等.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎5例临床观察[J].中国现代医生，2016，54(10)：449.

[5] 李爱新,汪 雯,张 彤，等.卡泊芬净联合复方磺胺甲噁唑治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床观察[J].临床荟萃，2017，32(2)：163.