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QT间期离散度(QTd)对心脏同步化治疗评估研究

2018-05-23安徽医科大学第二附属医院心电诊断科安徽合肥230607

吉林医学 2018年5期
关键词:心外膜室性心室

徐 锋,马 兰(安徽医科大学第二附属医院心电诊断科,安徽 合肥 230607)

慢性心力衰竭是多种因素引起心肌受损,导致心肌结构、功能变化,从而造成心室泵血及充盈能力下降。随着人口老龄化,其发病率和死亡率逐年增加[1-2]。心脏再同步化治疗能够改善慢性心力衰竭患者的症状,降低其住院率和死亡率[3]。为增加心力衰竭患者的心输出量,可以通过CRT的植入来改变电激动顺序,心脏的电机械活动得到同步,从而改善心室的舒缩功能。在静息同步十二通道心电图中QT间期离散度(QTd)可以充分反应心室肌复极和电活动,代表了心室兴奋性恢复时间不一致的程度。本研究旨在通过对CRT治疗术后患者资料进行回顾性分析,探索静息心电图QTd对CRT术后效果的评价。

1 资料与方法

1.1一般资料:所有病例选自我院心内科2005年3月~2017年3月期间住院治疗的患者68例,所有患者均符合CRT治疗心力衰竭适应证(中华医学会心电生理和起搏分会指南)。植入的CRT脉冲发生器类型包括圣犹达CRT5596、百多力Straton LV-T。

1.2检查方法:患者分别于术前、术后24 h及术后1年内分别记录一次静息同步十二通道心电图。采用专人操作心电图采集系统(麦迪克斯-2000系统),在患者平静休息10 min后平卧位记录同步十二通道心电图,走纸速度为25 mm/s,采样尽可能保持图形稳定,清晰。

1.3测量与计算

1.3.1QT间期的测量:分别使用计算机自动测量、人工测量同组数据。对两组数据取平均值。选取波形平稳连续的3个以上心动周期,测量从QRS波起始点至T波终点。至少选取8~10个导联测量,胸导联不少3个。

1.3.2QT离散度的计算:QTd=QTmax-QTmin,由于心率可以影响,通常使用Bazett公式QTcd=(QTmax-QTmin)/ 计算校正QT离散度以避免心率对QT值影响。中华医学会电生理和起搏分会认为QTd是同一心搏QT差异,顾没必要再做心率校正,本文所使用数值为未进行心率校正。

2 结果

2.1两组临床资料比较:两组患者在年龄、性别、糖尿病、高血压、心功能分级、左室射血分数等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者不同时期:QRS间期、QTd间期比较:见表2。CRT反应组:CRT术后24 h内做心电图与术前相比,QRS间期明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05),QTd间期变化不明显,差异无统计学意义(P>0.05);CRT术后1年心电图与术前及术后24 h内心电图相比,QRS间期、QTd间期均明显,差异有统计学意义(P<0.05)。CRT无反应组:术后24 h内及术后1年心电图的QRS间期、QTd间期均较术前延长,但差异无统计学意义(P均>0.05)。两组同一时间段指标比较:在CRT术后1年,CRT反应组的QRS间期、QTd间期均显著短于CRT无反应组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两组患者基线资料比较

项目反应组(n=34)无反应组(n=34)P值年龄(x±s,岁)5780±1016623±1087006男性(例)2832032NYHA心功能分级Ⅲ(例)3029036NYHA心功能分级Ⅳ(例)45078扩张型心肌病(例)3332078缺血性心肌病(例)1011078高血压(例)2114061糖尿病(例)1110086心房颤动(例)68056CLBBB(例)2722060LVEF(x±s,%)2716±6973016±927010LVEDd(x±s,mm)6890±10487030±1069074

注:NYHA:纽约心脏协会;CLBBB:完全性左束支传导阻滞;LVEF:左心室射血分数;LVEDd:左心室舒张末期内径

不同时期反应组(n=43)QRS间期QTd间期无反应组(n=43)QRS间期QTd间期术前159±2979±14157±2676±16术后24h内143±21①72±12148±2579±13术后1年140±36①②③49±10①②③156±2586±16

注:QTd间期:QT间期离散度;与组内术前比较,①P<0.05;与组内术后24 h内比较,②P<0.05;与同时期无反应组比较,③P<0.05

2.3根据CRT术后是否发生室性心律失常分两组并比较两组QRS间期、QTd间期: 与CRT术后无室性心律失常组患者相比,CRT术后发生室性心律失常组QTd明显延长,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数QRS间期QTd间期室性心律失常组2214127±1464101±12非室性心律失常组4613949±157375±9P值>005<005

注:QTd :QT间期离散度

3 讨论

心力衰竭患者容易发生心脏电活动异常,在心力衰竭晚期的患者,这些异常的电活动是导致房室收缩不同步的重要原因。心脏再同步化治疗是在右心房、右心室植入电极的基础上同时植入左心室电极,同时起搏左右心室,首先通过调整心房心室传导时间,将心房收缩位于心室舒张末期,使心房初始泵功能得到恢复,从而提高心输出量。其次通过调整左右心室传导时间,改善左右心室、室间隔及室内各节段的同步收缩功能来提高心输出量。CRT改变电激动顺序,增加心力衰竭患者的心输出量,同步心脏的电机械活动,改善心室舒缩功能、降低住院频率及死亡率[4]。随着CRT反应性研究的深入,CRT反应率存在很大差异,无反应率达30%左右[5]。

QT间期离散度反映了静息心电图上不同导联上QT间期的差异。即反映了不同部位的心室肌不均匀复极和电不稳定性[6-7],众多临床试验和动物试验资料证明QT间期离散度不仅与心肌自身状况相关,还受自主神经活性、温度、电解质、缺血等多种因素影响。各种心肌不应期变化因素都可以使QT间期离散度的延长。有文献报道QT间期离散度延长可导致恶性心律失常和心源性猝死风险增加[8]。心脏再同步化治疗改变了心室肌复极顺序,原本心内膜最先除极,心外膜除极最迟,但心脏再同步化治疗左心室起搏部位是心外膜,左心室起搏使心外膜最先复极。直接起搏心外膜可导致心室除极和复极时间延长[9],心电图表现为QT间期延长,从而增加室性心律失常的发生率。

本研究发现当CRT植入后心衰改善较无反应组QTd缩短,患者的纽约心功能分级和六分钟步行实验指标QTd<60ms分组有着明显差别,因QTd与心室活动同步性有关,QTd延长则反映心室不同步,所以QTd越小则CRT术后症状改善约明显。另一方面,CRT的植入改变了原有心脏激动的过程,进一步增大了心室活动的不同步性,可引起QT延长,造成室性心律失常的风险。研究中发现发生室性心律失常的病例中QTd均延长>100 ms,这也是因起搏造成复极顺序和时间改变引起QT延长QTd增大而造成[10]。综上所述,QT间期离散度可以有效评价心脏再同步化治疗患者术后疗效,并预测恶性心律失常发生率。加之QTd检测无创伤、操作简单、费用低廉等特点,更易于在临床应用和推广。

4 参考文献

[1] Heidenreich P A,Albert N M,Allen L A,et al.Forecasting the Impact of Heart Failure in the United States A Policy Statement From the American Heart Association[J].Circulation Heart Failure,2013,6(3):606.

[2] 顾东风,黄广勇,何 江,等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率中华心血管病杂志[J].中国心血管病杂志,2003,31(1):3.

[3] 杨玉春,周晓欢,木胡牙提,等.心脏再同步治疗对中重度慢性心力衰竭的疗效研究.中国循环杂志,2014,29:194.

[4] Yanmei Chen,Chongyang Duan,Feng Liu,et al.Impact of etiology on the outcomes in heart failure patients treated with cardiac resynchronization therapy:a meta-analysis[J].April,2014,9(4):94614.

[5] 付海霞,张嘉莹,张 静,等.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的疗效评价及无反应人群特点[J].中国慢性病预防与控制,2014,22(1):58.

[6] Zabel M,Lichtlen P R,Haverich A,et al.Comparison of ECG variables of dispersion of ventricular repolarization with direct myocardial repolarization measurements in the human heart[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology,1998,31(12):265.

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[9] Shimizu M,Ino H,Okeie K,et al.T-peak to T-end interval may be a better predictor of high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy associated with a cardiac troponin I mutation than QT dispersion[J].Clinical Cardiology,2002,25(7):335.

[10] Timineri S,Mulè M,Puzzangara E,et al.Selection of Patient for Cardiac Resynchronization Therapy:Role of QT Corrected Dispersion[J].Pacing & Clinical Electrophysiology,2012,35(7):850.

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