娄云霄，黄 伟(解放军第155中心医院神经外科，河南 开封 475003)

硬膜下血肿是指于颅内出血后血液大量聚集在硬膜外下腔，多发于老年群体，主要病因为外界加速性暴力造成大脑皮质及静脉窦间桥静脉断裂或者脑挫裂伤导致皮质破裂出血而引发，血肿部位多位于着力点对冲处[1]。慢性硬膜下血肿(Chronic subdural hematoma，CSDH)为硬膜下血肿常见类型，占据全部硬膜下血肿25%左右，临床表现以头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状为主，部分患者可出现淡漠、痴呆、记忆力降低等精神症状以及失语、偏瘫等局源性脑症状，病死率高达20%～30%，严重威胁其生命安全[2]。传统开颅血肿清除术因手术用时长，颅内组织暴露时间长，易导致患者产生严重后遗症，手术风险较高。近年来，临床开始将单孔微创穿刺闭式引流术与颅骨钻孔引流术引入硬膜下血肿治疗中，取得了一定效果。本研究选择102例CSDH患者，分组探究单孔微创穿刺闭式引流术对其术后血肿清除率及并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2014年7月～2017年7月我院CSDH患者102例，依据术式不同分为观察组与对照组各51例。观察组男29例，女22例；年龄49～79岁，平均(59.02±6.36)岁；血肿量75～167 ml，平均(104.36±21.49)ml；出血部位：额颞顶部19例，额颞顶枕部32例。对照组男28例，女23例；年龄48～78岁，平均(58.59±7.23)岁；血肿量73～165 ml，平均(102.94±22.07)ml；出血部位：额颞顶部20例，额颞顶枕部31例。两组年龄、血肿量、性别、出血部位等资料比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。且本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2入选标准：①纳入标准：均经CT与MRI检查明确为CSDH；颅内压明显增高；存在头痛、恶心、呕吐、记忆力降低等临床症状；知情同意本研究。②排除标准：合并脑血栓与脑梗死等脑血管意外者；合并恶性肿瘤、凝血功能障碍及肝肾功能严重障碍者；存在单孔微创穿刺闭式引流术与颅骨钻孔引流术治疗禁忌证者。

1.3方法

1.3.1观察组：予以单孔微创穿刺闭式引流术：术前行影像学检查明确血肿位置、血肿量及脑膜血管、局部头皮血管分布等情况，全身麻醉，创建静脉通路，于颅脑影像学检查提示血肿最为密集处进行穿刺，注意避开大血管，采用YL-I型微型穿刺针(规格：2 cm)钻入颅内直至血肿部位，拔出电钻及穿刺针芯，并连接导管及穿刺针，若见血肿缓慢流出则提示穿刺成功，在无液体流出后以等量生理盐水冲洗直至液体澄明，而后连接引流袋进行持续引流，5 d后施行颅脑影像学复查，明确血肿基本清除或剩余血肿难以清除之后取出穿刺针。

1.3.2对照组：予以颅骨钻孔引流术：局部浸润麻醉，将头皮切开，依据术前影像学检查结果选定血肿较厚层面施行钻孔，切开硬脑膜，将硅胶管放入血肿腔中，施行置换引流，在引流液澄清之后连接引流袋进行持续闭式引流，5 d后施行颅脑影像学复查，明确血肿基本清除或剩余血肿难以清除之后拔除引流管。

1.4观察指标：①对比两组手术用时、血肿清除率、住院时间等手术情况；②术后7 d评定两组临床效果，无效：术后患者头痛、恶心、呕吐、记忆力降低等临床症状未见好转，血肿清除率<75%；有效：临床症状好转，血肿清除率为75%～90%；显效：临床症状显著减轻，血肿清除率为91%～99%；治愈：临床症状消失。血肿清除率为100%，将有效、显效及治愈计入总有效率[3]。③对比两组脑脊液泄漏、颅内感染、硬膜下出血及颅内积气等术后并发症发生情况。

2 结果

2.1手术情况：相较于对照组，观察组手术用时、住院时间缩短，血肿清除率提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别例数手术用时(min)血肿清除率(%)住院时间(d)观察组512904±11538975±867642±181对照组514618±15397635±1148906±204t值636566526913P值000000000000

2.2临床效果：观察组治疗总有效率(96.08%)高于对照组(82.35%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3并发症：观察组术后并发症发生率(7.84%)低于对照组(23.53%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2比较两组临床效果[例(%)]

组别例数无效有效显效治愈总有效观察组512(392)5(980)11(2157)33(6471)49(9608)对照组519(1765)8(1569)9(1765)25(4902)42(8235)χ2值4993P值0026

表3对比两组术后并发症发生率[例(%)]

组别例数脑脊液泄漏颅内感染硬膜下出血颅内积气总并发症观察组5101(196)1(196)2(392)4(784)对照组511(196)2(392)3(588)6(1176)12(2353)χ2值4744P值0029

3 讨论

CSDH为神经外科常见疾病，随硬膜下血肿逐渐增大可加重患者脑萎缩、凝血功能障碍及颅内压升高等症状，极大影响其神经功能及生命安全，致残、致死率均较高[4]。同时资料统计，其发病率约占8.2～13.1/10万，且随社会工业化与交通运输业迅速发展，其发病率有逐渐升高趋势[5]。探寻安全、有效的治疗方法成为临床关注热点。

目前，外科手术仍为治疗该病的重要方法，颅骨钻孔引流术虽可通过开颅直接显露血肿，并以导管置换冲洗，血肿清除效果肯定，且引流较方便，但临床实践发现，其手术操作较复杂，用时长，且会对颅脑组织造成较大损伤，易造成颅内积气、颅内积液、再出血等并发症，且患者术后恢复时间较长，需长期置引流管可增加颅内感染发生几率，特别是对于分隔型慢性硬膜下血肿患者而言，常需多次实施手术，致残及病死风险较高[6]。随微创技术不断发展及有关手术器械不断更新，单孔微创穿刺闭式引流术被逐渐引入CSDH治疗中，其主要经由穿刺针至血肿腔内，对腔内容物进行反复置换冲洗，进而实现抑制患者颅内血肿的目的，治疗原理虽与颅骨钻孔引流术相近，但手法不同，相较于颅骨钻孔引流术，采用单孔微创穿刺闭式引流术治疗具有下列优势：①采用2 cm YL-I型微型穿刺针进行穿刺引流可避免由于穿刺过深导致脑组织损伤，闭式引流效果良好，且能防止气体进入颅内，降低颅内积气发生几率；②手术操作简单，用时短，且其属于一种微创术式，对机体创伤小，患者痛苦感轻，术中配合程度较高，手术过程较平稳，且引流密闭性好，有助于减少术区污染发生情况，降低术后感染发生风险，促进患者术后康复；③由于针体大于钻头周径，且针体与针道紧密接触，可发挥压迫止血作用，有助于减少术后再出血发生情况；④可灵活选择穿刺点，便于术后持续引流，进而提高血肿清除率[7-8]。本研究结果显示，观察组手术用时、住院时间短于对照组，血肿清除率及总有效率高于对照组。充分表明采取单孔微创穿刺闭式引流术治疗可明显提升临床效果，提高患者术后血肿清除率，促进其术后康复。本研究结果中，观察组术后并发症发生率低于对照组。说明采取该术式治疗可明显减少术后并发症发生情况。

综上所述，CSDH患者予以单孔微创穿刺闭式引流术治疗疗效确切，可明显提高患者术后血肿清除率，减少并发症发生情况，促进其术后康复。

4 参考文献

[1] 牙昌权.慢性硬膜下血肿颅骨钻孔血肿引流术后并发症防治探讨[J].河北医学,2014,20(1):77.

[2] 肖爵贤,程世奇,邹轶群,等.阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析[J].临床外科杂志,2015,23(2):159.

[3] 刘大雪,王旭聪,张金承,等.微创穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿临床效果的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2017,25(7):70.

[4] 王志明,王洪生,王立忠,等.慢性硬膜下血肿微创穿刺术后并发症原因分析及防治[J].海南医学,2014,25(3):409.

[5] 王莹莹,张泰铭,赵宪林.微创穿刺术与钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿疗效Meta分析[J].山西医药杂志,2016,45(9):1056.

[6] 刘骏辉,陈谦学,张 锐,等.微创穿刺术对比传统钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿疗效分析-meta分析[J].国际神经病学神经外科学杂志,2015,42(3):216.

[7] 张小尚,何 平.单孔微创穿刺闭式引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效[J].中国实用医药,2016,11(18):119.

[8] 牛立堂.颅骨钻孔引流术与微创引流术治疗慢性硬膜下血肿的效果比较[J].中国综合临床,2013,29(12):1305.