陈 万，罗先海，吴朝文，雷 铃，樊 丽，杨春蕾，钟燕莉(成都市新都区人民医院重症医学科，四川 成都 610500)

无创机械通气在治疗COPD急性加重合并呼吸衰竭时，具有改善症状、降低气管插管风险、缩短住院时间、降低死亡率等优点，得到了广泛应用[1-2]。目前家庭无创机械通气在稳定期COPD治疗中逐渐增多,并取得了较好的效果[3-4]。众所周知COPD D组具有症状较重，急性加重风险高的特点，因此笔者尝试应用家庭无创机械通气治疗改善COPD D组症状、减少急性加重风险，观察其疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2012年2月～2015年6月在我院重症医学科治疗后处于稳定期且符合2011年GLOD[5]COPD D组31例，COPD诊断符合2007年中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准[6]。其中治疗组15例给予家庭无创机械通气及常规治疗，对照组21例仅给予常规治疗。两组病例在年龄、性别、既往COPD病程时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；入组前1年急性加重次数及总住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2；纳入前两组出院时CAT评分、FEV1占预计值百分比、PaO2、PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。提示两组病例具有可比性。

1.2治疗方法：治疗组使用飞利浦伟康BiPAP呼吸机进行家庭无创机械通气，S/T模式，IPAP 8～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、EPAP 4～6 cm H2O,每天戴机时间累积6 h以上。治疗组与对照组常规治疗包括戒烟、肺功能锻炼、低流量氧疗、化痰剂、吸入舒利迭等。每月电话随访两组患者，了解依从性，指导治疗。

表1治疗组与对照组一般情况

组别例数年龄(x±s，岁)性别(男/女，例)病程(x±s，年)治疗组15677±676/9127±53对照组21694±6413/18118±51P值044210000609

组别例数急性加重次数(次)总住院时间(d)治疗组15400±107807±434对照组21386±079801±312P值06480959

1.3观察指标：监测两组所有患者纳入治疗1年内COPD急性加重发生频率、总住院时间、1年后CAT评分、FEV1占预计值百分比、PaO2、PaCO2、气管插管率、死亡率变化。

2 结果

治疗组与对照组1年内急性加重次数、1年内总住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；1年内气管插管率与死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；1年后CAT评分、FEV1占预计值百分比、PaO2、PaCO2比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别例数CAT评分FEV1占预计值(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治疗组15282±46339±58571±75664±66对照组21297±35322±50563±47642±62P值0284036206800320

表4治疗组与对照组在纳入后1年情况

组别例数急性加重次数(x±s，次)总住院时间(x±s，d)气管插管(例次)死亡(例)CAT评分(x±s)FEV1占预计值(x±s，%)PaO2(x±s，mmHg)PaCO2(x±s，mmHg)治疗组15367±072671±36511260±35333±51622±47605±59对照组21448±103910±30021306±38287±45556±37688±56P值00130039100010000001000800000000

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

3 讨论

COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，根治难度很高，会逐渐出现动态肺过度充气，引起呼吸道阻力增加，肺弹性降低，呼吸肌负荷增加，肺功能恶化，长期发展导致慢性呼吸衰竭，呼吸困难症状恶化，血气指标出现低氧血症及二氧化碳潴留，FEV1占预计值百分比降低。COPD D组为肺功能分级GOLD3级或4级(严重或非常严重气流受限)和(或)每年有≥2次急性加重，以及mMRC≥2级或CAT评分≥10分，这组病员系急性加重高风险且症状较重，其治疗目标包括缓解症状，改善运动耐力和健康状态，阻止疾病进展、预防和治疗急性加重，降低病死率[5]。本研究提示治疗组应用家庭无创机械通气治疗COPD D组，与对照组比较患者1年后CAT评分改善，提示呼吸困难症状及生活质量改善；FEV1占预计值百分比较对照组升高，提示家庭无创机械通气治疗能延缓肺功能恶化；与对照组比较PaO2提高、PaCO2降低。其原因可能与无创机械通气治疗可以较好地降低气道阻力，改善肺通换气功能，减少呼吸功，缓解呼吸肌疲劳，从而改善患者的生活质量，延缓肺功能的进行性恶化有关[7]。

COPD频繁急性加重会增加死亡风险，增加住院时间及医疗费用[8]，COPD D组其治疗目标之一即为预防急性加重，治疗组应用家庭无创机械通气后1年内急性加重次数及总住院天数均较对照组减少。众所周知COPD急性加重常见原因为感染，但心功能不全、呼吸肌疲劳、二氧化碳潴留等也可诱发急性发作。家庭无创机械通气具有正压通气效果，有改善心功能作用，改善通气，同时也可缓解呼吸肌疲劳[9]，因此急性加重发作次数减少。患者急性发作次数减少因此总住院时间相对缩短，另外具备家庭无创机械通气治疗设备，患者呼吸困难症状可以得到更好改善，可以维持更好氧合与二氧化碳水平，医师主观上会允许患者提前出院，可能也是住院时间减少的原因之一。治疗组与对照组在1年死亡率及住院气管插管率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，考虑研究对象均为COPD D组，其急性加重高风险，症状较重有关，同时研究样本偏少，研究时间仅1年，因此可以增加样本量，延长研究时间观察其效果。

目前关于家庭无创机械通气在COPD稳定期治疗的指征尚未达到一致意见，本组研究以COPD分组为切入点，在COPD D组中尝试家庭无创机械通气治疗，发现能减少急性发作，减少住院时间，增加FEV1占预计值百分比，改善CAT评分，增加PaO2、降低PaCO2水平，不能改善COPD D组死亡率及住院气管插管率。但考虑本次研究家庭无创机械通气治疗观察时间仅为1年，且样本量小，家庭无创机械通气是否能取得更全面、更好的效果有待于进一步的研究。

4 参考文献

[1] British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure[J].Thorax,2002,57(3)：192.

[2] 罗 晓.无创机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J].吉林医学,2015,36(2):2525.

[3] 周伟雄，许 婷，刘 丹.家庭无创通气长期治疗COPD合并慢性呼吸衰竭的临床研究[J].现代诊断与治疗,2013,24(6)：1266.

[4] 姚翠玲，徐喜媛，尹 东.MICU中AECOPD患者由医院转换为家庭无创机械通气的实施观察[J].临床肺科杂志，2014，19(10)：1807.

[5] GLOD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2011).http：//www.goldcopd.com.

[6] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华内科杂志,2007,46(3):254.

[7] 徐月清，王晓玲，方红伟，等.家庭无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效分析[J].农垦医学，2015,37(2)：133.

[8] 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)[J].国际呼吸杂志,2012,32(22):1681.

[9] 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2007)[J].中华急诊医学杂志,2007,16(4):350.