蓝文富(华蓥市人民医院，四川 广安 638600)

肝内外胆管结石在临床上属于一种常见的肝胆外科疾病，其发病率较高，对患者的身体健康有直接影响。肝内外胆管结石通常予以手术的方式治疗，传统开腹手术具有一定治疗效果，但存在创伤性大、术后恢复时间长以及并发症发生率高等不足[1]。伴随医疗技术的日益发展与完善，微创技术得到有效发展，由于其具有创伤性小、术后恢复时间短等优势，促使其在临床上被广泛应用。相关研究表明：腹腔镜联合胆道镜在不同结石治疗中具有积极影响，可使手术安全性显著提高[2]。为了探究肝内外胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜的治疗效果与安全性，本研究选取本院2013年4月～2016年8月收治的220例肝内外胆管结石患者，分为两组分别采用开腹手术治疗、腹腔镜联合胆道镜治疗，并对治疗效果与并发症，进行对比观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：纳入本院2013年4月～2016年8月收治的220例肝内外胆管结石患者，都经过CT等检查确诊，并根据手术方法的不同分为对照组与观察组，对照组采用开腹手术，观察组采用腹腔镜联合胆道镜手术。对照组110例患者中，男60例，女50例，年龄16～82岁，平均(45.4±10.4)岁；胆总管直径(1.4±0.3)cm，结石平均直径(1.1±0.4)cm。观察组110例患者中，男57例，女53例，年龄18～80岁，平均(46.2±12.4)岁；胆总管直径(1.3±0.2)cm，结石平均直径(1.0±0.2)cm。两组患者胆总管直径等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1开腹手术：对照组患者实施开腹手术治疗，予以硬膜外持续麻醉，在右上腹常规胆囊切口入腹，对肝内外胆管情况认真探查，如果发现存在胆管结石，将胆管予以取石处理，术后留置T型引流管引流，常规予以抗生素治疗。

1.2.2腹腔镜联合胆道镜：观察组患者实施腹腔镜联合胆道镜治疗，患者选择平卧位，实施气管内插管麻醉。入腹方法为常规四孔法，随后利用超声刀将粘连情况有效分离。对胆囊三角充分解剖，对胆囊管、胆囊动脉与胆总管之间的关系准确确认，胆囊动脉分离后利用超声刀将其切断，并将胆囊常规切除。穿刺将胆汁抽出，对胆总管有效确认后切开胆总管前壁，切口长度在10 mm左右，将胆汁充分吸出，将胆总管内的结石利用取石钳取出，并将其放入标本袋内。胆道镜经剑突下置入，借助胆道镜向胆总管内注入生理盐水，促使胆总管有效扩张，对是否存在结石残留情况有效探查，确定结石充分取出后，全面冲洗胆总管，将腹腔镜与胆道镜完全退出。术后患者常规留置引流管。全部患者术后常规进行抗生素治疗，时间为3～5 d。

1.3观察指标：观察两组患者术中出血量、手术时间、住院时间与并发症(包括胆道出血、感染、胆漏及结石残留)情况。

2 结果

2.1两组患者的手术相关指标比较：观察组术中出血量、手术时间及住院时间都少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

2.2两组患者并发症情况：观察组患者胆漏发生率、结石残留发生率、胆道出血发生率、胆道感染发生率、总并发症发生率分别为0.91%、0%、0%、0%、0.91%，均低于对照组的7.27%、12.73%、7.27%、10%、37.27%，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

分组例数手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)观察组1101255±56172±14461±112对照组100832±269132±242980±630t值78991226485412883P值000000000000000

表2两组患者并发症情况[例(%)]

分组例数胆漏结石残留胆道出血胆道感染并发症发生率观察组1101(091)0001(091)对照组1108(727)14(1273)8(727)11(1000)41(3727)χ2值5676714951583019115789470840P值0017200001000400000700000

3 讨论

伴随社会经济的持续发展，人们生活条件日益改善，以及人口老龄化问题日益严峻，胆管结石的发病率越来越高。肝内外胆管结石属于常见的急诊外科疾病，临床上通常采用手术取石的方式治疗。临床传统上予以开腹手术治疗，但其具有创伤性大、手术时间长、并发症多等不足，致使患者总体治疗效果不显著。伴随医疗技术水平的日益提高，微创技术在结石治疗中被广泛运用[3]。

与传统开腹手术治疗相比，腹腔镜联合胆道镜的治疗优势有如下几方面：首先，两镜联合对患者的治疗有较小的损伤，出血浪比较少，能够将重要部位避开，重要脏器具有保护作用，对腹内有较小的刺激，术后感染情况较少，在总体上促使患者术后快速恢复，减轻术后疼痛；其次，传统手术治疗存在一定程度的盲目性，有较高危险性，极易导致胆管受损与出血，十二指肠受损与括约肌损伤等，术后残石的复发率在31%～90%左右，为患者带来较大的不利影响；最后，在手术适应症上，传统手术通常对患者的身体情况与心肺功能等指标要求较高，而两镜联合能够满足患者大部分患者的需求，在临床上有较大的应用范围。

本研究结果表明：观察组术中出血量、手术时间及住院时间都少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明腹腔镜联合胆道镜的治疗效果高于开腹手术，认为两镜联合能够对结石分布与结石数量充分了解，对结石形态大小及时了解，使手术操作更顺利。并且，两镜联合在手术过程中，可对病灶基本情况充分了解，确保结石彻底清除。两镜联合会进一步提高手术视野，有助于术者更好的操作，进而使手术时间缩短[4]。并且两镜结合能够将单一腔镜的不足充分弥补，对病灶状况充分了解，防止对病灶周围其他组织受到不必要的损伤，加快患者的康复进程，使住院时间明显缩短[5]。研究结果还表明：观察组患者胆漏发生率、结石残留发生率、胆道出血发生率、胆道感染发生率、总并发症发生率分别为0.91%、0%、0%、0%、0.91%，均低于对照组的7.27%、12.73%、7.27%、10%、37.27%，差异有统计学意义(P<0.05)，认为两镜联合使手术视野较清晰，可对结石状况与周围组织的分布情况充分了解，防止手术中不必要创伤的出现。胆道镜的应用，能够对胆总管内的狭窄情况、结石位置等充分观察，进而防止机械取石的盲目性带来不必要的损伤，使手术的安全性明显提高。此外，两镜联合是微创手术的一种，对脏器损伤较小，手术对胆管的正常生理功能不会产生影响，可有效防止患者产生水肿等相关并发症，促使患者一期缝合[6]。同时，两镜联合可促使结石残余率显著降低，提高取石率，特别是部分很难发现的结石或小结石，具有显著的临床效果。杨文元等学者分析了腹腔镜联合胆道镜对肝内外胆管结石的治疗效果，其选择120例胆内外胆管结石患者作为此次研究对象，对照组60例患者实施开腹手术治疗，观察组60例患者实施腹腔镜联合胆道镜治疗，结果显示观察组的出血量、住院时间以及并发症发生率均优于对照(P<0.05)，说明腹腔镜联合胆道镜对肝内外结石的治疗效果优于开腹手术，此结果与本研究结果一致。

但是，两镜结石治疗对手术操作人员具有较高的要求，要求操作人员具备丰富的临床操作经验、取石技术、缝合技术等。手术期间严格按照相关操作标准，保证手术的可行性、有效性与安全性。并且需要对两镜结合的手术禁忌证充分了解，促使手术效果进一步提升。

由此可见，腹腔镜联合胆道镜具有手术时间、住院时间短、出血量少等优势，其对胆内外胆管结石的治疗的治疗效果高于开腹手术，且并发症发生率较低。

4 参考文献

[1] 朱跃光.基层医院腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的临床疗效分析[J].当代医学,2016,22(27):82.

[2] 陈永标,池小斌,江艺,等.腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石36例[J].中国微创外科杂志,2016,16(9):777.

[3] 李 忠,左旭辉,肖越华,等.三镜(腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜)联合治疗复杂性肝内外胆管结石的研究[J].肝胆外科杂志,2015,23(1):46.

[4] 林旭升,吴胜伟,张雄如.腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石疗效和安全性研究[J].吉林医学,2015,36(7):1312.

[5] 石 珩.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的临床疗效观察[J].中国医药指南,2016,14(29):75.

[6] 梁艳秋.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石患者的疗效研究[J].中国继续医学教育,2016,8(1):73.