石教辉，严志勇，朱其飞，徐小艳(江苏省沭阳县人民医院，江苏 沭阳 223600)

下肢手术中采用腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉方法在临床应用已多年，因其麻醉局限于单侧下肢，对血流动力学影响小，不影响胃肠功能，非常适合一些有椎管内麻醉禁忌证的特殊患者和术前禁饮、禁食不充分的患者[1-2]，但下肢神经阻滞中，神经刺激仪使用需诱发肌颤，清醒的患者常感到恐惧甚至烦躁引起交感兴奋，不利于麻醉中穿刺的精确定位，严重影响麻醉效果。近年来，右美托咪定因其良好的镇静、镇痛、抗交感和无呼吸抑制作用，在辅助麻醉应用中已经取得了显著的临床效果[3]。但右美托咪定辅助腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉完成单侧下肢骨科手术的应用报道较少。本研究拟比较右美托咪定辅助下的腰丛联合臀上坐骨神经阻滞麻醉与硬膜外麻醉用于单侧下肢骨科手术中的麻醉效果和安全性，为临床提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择择期行单侧下肢髋关节以下骨折复位内固定术患者50例为研究对象，男30例，女20例，年龄16～76岁，体重45～85 kg，ASAⅠ～Ⅲ级，排除对右美托咪定或局部麻醉药过敏、拟穿刺部位感染、凝血功能障碍、外周神经系统疾病、心动过缓、休克患者。

1.2方法：患者入室后平卧、开通静脉通路、输注复方乳酸钠，常规监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脉氧(SpO2)。麻醉穿刺前所有患者均静脉泵注右美托咪定 0.05 μg/(kg·min)，10 min后改维持剂量0.4 μg(kg·h)。N组，泵注10 min后开始后摆放体位，患侧朝上侧卧位，测量并标注腰丛和坐骨神经阻滞进针部位。腰丛穿刺点定位，两侧髂脊作一连线与后正中线交点确定L4棘突，L4棘突往尾侧平移3 cm后在阻滞侧中线旁开5 cm即为腰丛进针点；坐骨神经穿刺点定位，在髂后上棘和股骨大转子之间连线中点作一垂直线向尾端延伸5 cm,此垂直线与大转子和骶裂孔间连线的交点即为进针点。患者浅睡后开始麻醉穿刺，腰丛穿刺，以20G×6″，0.90×150 mm Stimuplex A针(德国贝朗公司生产)垂直进针直抵第5腰椎横突，然后针点改向头侧继续进针并滑过横突，诱发出股四头肌运动反应后微调针的方向和深度，调节刺激电流0.2～0.3 mA时肌颤消失，0.3～0.5 mA时肌颤复现，然后缓慢注入0.375%罗哌卡因和1%利多卡因混合液30 ml。坐骨神经穿刺，以同一根针垂直皮肤刺入，诱发出足的跖屈或背屈反应后微调针的方向和深度，调节刺激电流0.2～0.3 mA时肌颤消失，0.3～0.5 mA时肌颤复现，然后注入0.375%罗哌卡因和1%利多卡因混合液25 ml。所有患者在麻醉阻滞30 min后开始手术切皮。E组，泵注10 min后开始后摆放体位，选择L2～3或L3～4间隙进针，患者浅睡后开始穿刺，向上置管3～4 cm，给予2%利多卡因4～5 ml试探剂量，无不良反应后给予0.75%罗哌卡因10～15 ml，所有患者在麻醉阻滞30 min后开始手术切皮。

1.3观察指标：记录两组患者在入室后麻醉穿刺前(T0)、麻醉阻滞后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、手术开始切皮时(T4)、手术开始后30 min(T5)、手术结束时(T6)的SBP、DBP及HR;记录两组阻滞完成时间、感觉阻滞起效时间、术后感觉阻滞失效时间、术中血管活性药使用情况、麻醉效果(优，术中无疼痛刺激，没有加用阿片类镇痛药；良，术中有轻度疼痛，使用了阿片类镇痛药辅助；差，术中重度疼痛，需要使用大量阿片类镇痛药或改成全身麻醉)；记录术后2 d内恶心、呕吐、头痛及尿潴留发生情况。

2 结果

两组患者在性别、年龄、BMI及ASA分级及术中止血带的使用率等差异无统计学意义。见表1。

表1两组患者一般情况比较

组别例数男/女(例)年龄(x±s，岁)BMI(x±s，kg/m2)ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ(例)止血带使用/未使用(例)N组2516/9420±160235±4010/12/315/10E组2515/10415±145233±3711/11/316/9

注：两组间各项比较，P>0.05

T3时N组的SBP、DBP明显高于E组(P<0.05)；与T0时比较，T3时E组的SBP、DBP明显降低(P<0.05),T1～T6时两组HR明显降低(P<0.05)。见表2。

两组患者阻滞完成时间、感觉阻滞起效时间及阻滞失效时间比较，N组均明显长于E组(P<0.05)。见表3。

两组患者麻醉效果优、良、差的比例差异无统计学意义。见表4。

N组术中血管活性性药使用率(0%)明显低于E组(32.0%)(P<0.05)。术后2 d内，N组尿潴留发生率明显低于E组(P<0.05)，两组恶心、呕吐及头痛发生率差异无统计学意义。见表5。

指标例数组别T0T1T2T3T4T5T6SBP(mmHg)25N组1369±2451340±2331340±2291341±222①1338±2321348±2141361±24125E组1378±2271390±2161267±2131138±158②1219±1861202±1871220±173DBP(mmHg)25N组759±137746±131742±121725±116①707±113705±103693±9925E组748±157747±130655±131613±134②629±100634±91636±85HR(次/min)25N组808±110701±79③694±67③700±104③700±104③703±97③697±71③25E组803±116700±104③696±98③694±67③701±79③697±71③703±97③

注：与E组比较，①P<0.05；与T0比较，②P<0.05，③P<0.05

组别例数阻滞完成时间感觉阻滞起效时间阻滞失效时间N组25211±37①229±28①191±21①E组25166±50166±2246±13

注：与E组比较，①P<0.05

表4两组患者麻醉效果的比较[例(%)]

组别例数优良差N组2515(60)7(28)3(12)E组2519(76)6(24)0

注：两组优、良、差比例比较，①P>0.05

表5两组患者术中使用血管活性药和术后不良发生情况的比较[例(%)]

组别例数使用血管活性药恶心、呕吐头痛尿潴留N组250①000①E组258(320)2(80)1(40)7(280)

注：与E组比较，①P<0.05

3 讨论

随着神经刺激仪在神经阻滞麻醉中的应用，神经阻滞的应用范围愈加广泛，其相对于全身麻醉和椎管内麻醉具有血流动力学平稳、术后并发症少等优点[4-5]。下肢主要由腰丛的分支和坐骨神经支配，下肢骨科手术，临床上多选择椎管内麻醉，对于有椎管内麻醉不适宜的患者，如脊柱畸形、严重骨质增生无法成功穿刺、凝血功能障碍等，可以选用腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，以避免采用全身麻醉所带来的风险。

单侧下肢骨科手术选用下肢周围神经干阻滞，在临床麻醉中已实施多年，却没有硬膜外麻醉普及，其主要原因是下肢神经阻滞麻醉效果不完善。本次对比、研究两种麻醉方式的麻醉效果，E组与N组的差异无统计学意义(P>0.05)。腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，是一种简易、安全和效果良好的麻醉方法[6-7]，掌握这项技术的核心是神经的精确定位[8]，神经定位不准将导致阻滞不完善，严重影响麻醉效果。麻醉穿刺前后泵注右美托咪定，可以提高患者对穿刺中肌颤的耐受能力，从而有利于提高神经定位的精确度，完善神经阻滞。

右美托咪定有着独特的药理镇静和镇痛作用，它是一种新型高效和高选择性的α2肾上腺素受体激动药[9]，具有剂量依赖性的镇静催眠作用和非剂量依赖性的镇痛作用及抑制交感神经活性等效应，且无呼吸抑制作用[10-11]。需要外科手术的患者进出手术室时给予右美托咪定辅助用药，能获得了良好的镇静并且能明显提高患者痛阈，这样可有效缓解刺激针穿刺引起的骨骼肌抽搐不适和疼痛。而且右美托咪定可以作用于脑干的篮斑产生自然的非动眼睡眠[12]，唤醒系统功能依然存在，唤醒中不会产生认知功能障碍和谵妄状态，麻醉中可以随时唤醒与患者沟通，有效降低神经损伤的风险。但右美托咪定有降低心率的作用，少数患者使用会导致心率急速下降，心动过缓患者应谨慎使用[13]。本研究结果显示两组在T1时刻之后的HR明显低于T0时刻，可能是右美托咪定的降心率作用所致。

本研究结果显示，两组操作时间N组明多于E组，可能由于N组要阻滞两个部位并且要在体表进行穿刺点测量标记用时偏多，但两组用时均差仅约5 min，临床使用上差别无太大意义，且随着下肢阻滞技术的熟练程度提高这种时间差会逐步缩小。在感觉阻滞起效时间方面，N组明显慢于E组，可能是由于N组神经周围空间没有椎管内大，药物扩散慢导致。在术后感觉阻滞失效时间方面，N组明显长于E组，由于腰丛和坐骨神经周围血管丛没有椎管内多，局部麻醉药吸收代谢必然缓慢，从而阻滞作用时间延长。由此，下肢神经阻滞麻醉可以有效缓解术后疼痛，但需要术后快速恢复下肢运动的患者应谨慎采用此种麻醉方式。

本研究中E组术后尿潴留的发生率明显高于N组，因N组的阻滞范围局限，几乎不涉及到支配泌尿系统的神经。在头痛、恶心、呕吐方面两组差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量较小相关。但需要注意的是腰丛联合坐骨神经阻滞要求精确定位 、熟练和细致的操作，否则可诱发相关的并发症发生[14]，如腹膜后血肿，不典型双侧阻滞，鞘内注射导致双侧高麻醉平面，局部麻醉药中毒，肾损伤[15-18]等，在本研究中未发现上述并发症，可能与右美托咪定的良好镇静辅助作用相关。

本研究结果显示，麻醉后N组的血流动力学较E组更平稳，同时对应的血管活性药使用率也明显低于E组。主要是因为腰丛和坐骨神经阻滞麻醉仅麻醉单侧肢体，避免阻滞过广引起的血流动力学变化。因此，在某些特殊患者如高龄、心肺功能差等，采用此种阻滞麻醉相对于硬膜外麻醉更有优势。高龄患者各器官组织退行性改变,其对手术应激的耐受性差,硬膜外麻醉常难以维持此类患者术中血流动力学的稳定[19]。

综上所述，右美托咪定辅助腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉用于单侧下肢骨科手术，麻醉效果良好，较硬膜外麻醉适应证广，对患者血流动力学、胃肠功能影响小，术后能及早恢复饮食、术后并发症少等优点。

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