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有创-无创序贯通气策略在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)撤机困难患者中的应用

2018-05-23川北医学院附属医院重症医学科四川南充637000

吉林医学 2018年5期
关键词:创序呼吸肌呼吸机

杨 静,赵 珂,何 浩,张 丽(川北医学院附属医院重症医学科,四川 南充 637000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件,其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。AECOPD可明显降低患者的生命质量,加快肺功能下降速度,特别是与住院患者病死率增加相关,增加社会经济负担[1]。有创机械通气是治疗AECOPD的重要治疗手段,但患者也面临呼吸机依赖、撤机困难等挑战。在撤机后序贯使用无创机械通气治疗(即有创-无创序贯机械通气)已成为撤机困难患者治疗的重要方法,但目前仍缺乏充足的循证学证据。本研究旨在探讨有创-无创序贯通气策略在AECOPD撤机困难患者中的疗效和应用前景。

1 资料与方法

1.1病例选择

1.1.1入选标准:本研究选择2015年9月~2017年8月期间川北医学院附属医院重症医学科收治的、所有接受有创机械通气持续时间超过72 h的、撤机困难AECOPD患者57例,其中AECOPD的诊断标准采用中华医学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2013年修订版)》[1]。

1.1.2排除标准:具有下列无创通气禁忌证之一的患者:严重脑病(GCS<10分);上消化道出血;血流动力学不稳定或严重心律失常;有颌面部手术、创伤史或畸形者;有严重上呼吸道梗阻;不能自主咳嗽或清理气道分泌物;无呛咳反射;严重胃潴留者。

1.1.3分组方法:将入选病例根据是否采用有创-无创机械通气策略分为试验组和对照组,其中试验组是指在撤机拔管后序贯使用无创正压通气支持,对照组则是指在撤机拔管后常规使用鼻导管吸氧。

1.2研究方法

1.2.1有创机械通气的指征[2]:①危及生命的低氧血症[PaO2<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或氧合指数<200];②PaCO2进行性升高伴严重酸中毒(pH值≤7.20);③严重的神志障碍(昏睡、昏迷或谵妄等);④严重的呼吸窘迫症状(如呼吸频率>40次/min、矛盾呼吸等) 或呼吸抑制(如呼吸频率< 8 次/min);⑤血流动力学不稳定;⑥气道分泌物多且引流障碍,气道保护功能丧失;⑦无创机械通气治疗失败的严重呼吸衰竭患者。

1.2.2临床撤机标准[2]:经机械通气后,患者满足下列条件可给予试撤机:①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制;②神志清楚,可主动配合;③自主呼吸能力有所恢复;④通气及氧合功能良好:PaO2/FiO2>250 mm Hg,PEEP<5~8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),pH值>7.35,PaCO2达缓解期水平;⑤血流动力学稳定:无活动性心肌缺血,未使用升压药治疗或升压药剂量较小。

1.2.3撤机困难判定标准[3-5]:有创机械通气持续时间超过72 h,且有≥1次以上撤机失败经历。出现以下情形之一者,判定为撤机失败:①脱机后6 h内出现呼吸窘迫或循环不稳定,呼吸频率≥35次/min,心率≥140次/min或<50次/min或心率、收缩压变化幅度超过20%;动脉血气显示pH值<7.3,SaO2<80%;②停机拔管后48 h内因病情恶化再次插管行有创机械通气。

1.3撤机策略

1.3.1基础干预措施:对入选的所有患者给予下列基础治疗措施[3-5]:①积极去除肺部感染等诱发因素;②加强气道管理,清除呼吸道分泌物;③早期开展肠内营养,防止应激性溃疡等并发症;④减轻心脏容量负荷等抗心衰治疗;⑤采用SIMV+PSV模式支持呼吸,逐渐降低呼吸频率和压力支持水平,降低呼吸支持力度;⑥保证充足睡眠,加强患者心理疏导,鼓励患者充分理解和配合治疗,积极锻炼呼吸功能。

1.3.2撤机策略:对满足临床撤机标准的患者进行自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT),SBT的方式主要分为以下三种:T管、CPAP模式、PSV模式。观察2 h,满足下列条件者提示SBT成功,撤机拔管:①SpO2≥85%~90%,PaO2≥50~60 mm Hg;②pH值>7.32,PaCO2增加<10 mm Hg;③HR<120~140次/min或较基础值增加≤20%;④90 mm Hg

1.3.3通气策略

1.3.3.1试验组通气策略:即无创-有创序贯通气策略,试验组在撤机拔管后,立即清理呼吸道,清除气道分泌物,使用口鼻面罩无创机械通气,通气参数设定如下:BiPAP-S/T模式,吸入气体压(IPAP)8~20 cm H2O,根据患者耐受程度及呼出潮气量调节,调节呼气压(EPAP)保持呼吸道通畅和改进肺泡通气。无创呼吸机撤机方法:逐渐降低IPAP,并逐渐缩短无创通气时间,直至最终撤离无创呼吸机。

1.3.3.2对照组通气策略:对照组撤机拔管后,立即清理患者呼吸道,清除气道分泌物,给予鼻导管低流量吸氧(1~2 L/min),并鼓励患者自主排痰。

1.3.4撤机成功标准:拔管72 h内病情稳定,不需再次气管插管即为撤机成功。

2 结果

2.1一般情况:比较两组间一般情况,两组间性别构成比、年龄、APACHEII评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),对照组的有创机械通气时间长于干预组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1两组一般情况比较

组别例数男性比例[例(%)]年龄(x±s,岁)有创通气时间(x±s,d)APACHEⅡ评分(x±s,分)对照组2413(542)663±146154±63146±71试验组3319(576)642±177101±45163±60P值>005>005<005>005

2.2两组临床疗效比较:比较两组间撤机后相关指标,两组间总机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、48 h再插管率、撤机成功率、院内死亡率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2两组患者撤机后相关指标比较

组别例数总机械通气时间(x±s,d)ICU住院时间(x±s,d)总住院时间(x±s,d)48h再插管率[例(%)]撤机成功率[例(%)]院内死亡率[例(%)]对照组24154±63203±30275±426(250)15(625)5(208)试验组33122±48158±14233±333(91)29(879)2(61)P值<005<005<005<005<005<005

3 讨论

有创机械通气治疗是临床上治疗AECOPD的重要治疗方法,它可以改善患者的通气功能,缓解呼吸肌疲劳,有效纠正AECOPD所致的低氧血压及二氧化碳潴留,但是长时间有创机械通气可导致气道损伤、呼吸机依赖、呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症的发生[6-7]。有创-无创序贯通气治疗能提示气道的保护能力,有效改善呼吸肌疲劳的同时可降低VAP的发生率,缩短治疗时间,降低治疗费用。

本研究比较了有创通气后单纯鼻导管给氧与有创-无创序贯通气治疗在AECOPD撤机困难患者中的运用,在拔管后仅以鼻导管吸氧,虽然在撤机拔管早期机体通过代偿能维持相对稳定的临床状态,但是患者吸气时吸气负荷显著增加,呼吸肌负荷加大,必将增加呼吸功耗,这不仅不利于呼吸肌疲劳的恢复,更可能使呼吸肌功能恶化,从而导致撤机失败和需再次有创通气,但是拔管后改用无创通气能明显地减轻呼吸肌吸气负荷,降低呼吸肌功耗,使患者呼吸肌疲劳和通气功能逐步得到恢复,平稳过渡到完全撤机,从而改善相关临床结局[8]。本研究结果显示,有创-无创序贯通气治疗的患者总机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、48 h再插管率、撤机成功率、院内死亡率均优于前者,体现了有创-无创序贯通气治疗的优势,即使是在撤机失败的AECOPD患者有应用依然能够获益。

有创-无创序贯通气策略的应用关键是两种机械通气策略切换的时机,即撤机拔管的时机。在进行有创机械通气和其他基础治疗同时,应当积极地监测相关指标,寻找撤机拔管的时机和使用无创通气的时机,否则一旦错过,可能加重感染、延长机械通气时间,甚至导致呼吸机依赖和治疗失败。

对于撤机失败的AECOPD患者选择合适的再次撤机策略非常重要,本研究发现除了采用积极有效的基础干预措施外,选择有创-无创序贯通气策略更符合AECOPD患者病理生理特点,可降低48 h再插管率,提高撤机成功率。

4 参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,6(4):484.

[2] 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)[J].中华急诊医学杂志,2007,16(4):350.

[3] 王逸君,许 可,徐自强,等.有创-无创序贯机械通气法治疗慢性阻塞性疾病急性加重期(AECOPD)伴呼吸衰竭的临床疗效探讨[J].吉林医学,2017,38(3):445.

[4] 袁损荣,刘南伶,杨三春,等.有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭的临床研究[J].西部医学,2014,26(9):1176.

[5] Lucam Bigatello,KennethL,Haspel,等(邱海波,吴东译).麻省总医院危重病医学手册[M].北京:人民卫生出版社,2009:401-402.

[6] Amri MV,Monadi M,Hidari B,et al.Efficiency and outcome of non-invasive versus invasive positive pressure ventilation therapy in respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease.Caspian J Intern Med,2016,7(2):99.

[7] Mishra M,Sudhir C,Vidisha T,et al.Noninvasive ventilation for weaning chronic obstructive pulmonary disease patients by using non?invasive positive pressure ventilation:A prospective study.Lung India,2014,31(2):127.

[8] 商鸣宇,王 辰,代华平,等,有创-无创序贯撤机过程中呼吸与循环功能变化的研究[J].中华结核与呼吸杂志,2001,24(8):487.

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