胡永青 杨冬茹 李淑娟 李春年 李 雅 梁向阳

研究表明慢性根尖周炎感染根管中多为G-菌，内毒素是G-菌胞壁中的脂多糖，是G-菌的主要毒力因子，其含量与根尖周骨质破坏范围，炎症程度和临床症状间呈正相关[1]。内毒素可在细菌死亡后继续发挥毒性作用，常规根管预备方法很难将其彻底清除。研究证实Nd：YAG激光有良好的根管清理成形及快速杀菌消毒作用，应用于根管治疗已显示出诸多优势，但其对根管内毒素的灭活效果研究较少。本实验采用Nd：YAG激光照射和传统氢氧化钙封药两种消毒方法进行根管消毒，检测治疗前后根管内毒素含量变化，探讨Nd：YAG激光照射对根管内毒素的灭活效果，旨在提高慢性根尖周炎感染根管治疗的成功率。

资料和方法

1.实验试剂和设备：HSM-Ⅲ脉冲Nd：YAG激光治疗机（中国航天工业总公司7306研究所），BET-16细菌内毒素测定仪（天津无线电厂），内毒素标准工作品，鲎试剂，超纯水，氢氧化钙糊剂。

2.病例纳入标准及分组：选择河北医科大学口腔医院口腔内科门诊患者，年龄20～50岁。入选患牙20例，均为上颌前牙（单根管），经临床检查诊断为因牙髓感染导致的慢性根尖周炎。纳入标准：患牙牙髓电活力测验无反应；叩诊轻度不适；牙龈表面无瘘道；无急性炎症发作；牙周探诊PD＜4mm，松动度＜Ⅱ°；X-线示根尖存在骨质吸收，根尖透射区直径＜1cm。所选患牙无根管治疗史，患者三个月内未服用过抗生素。患牙随机分为A组（Nd：YAG激光照射组）和B组（氢氧化钙封药组）两组，每组10例。本研究所有患者均知情同意并签署知情同意书。

3.治疗方法及取样方法：橡皮障隔湿患牙，开髓揭顶，去除根管内残髓后向根管内注入约30μl无热原水，用灭菌光滑髓针不断搅动3分钟后插入一消毒纸尖，静置1分钟后取出，将取样纸尖立即置于一无热原试管内并注入2ml无热原水，密封试管，记作治疗前样本。确定患牙根管工作长度后，机用镍钛protaper预备根管至F3锉，以3%双氧水和生理盐水各10ml交替冲洗。吸干根管内水分后插入另一消毒纸尖，以同样方法取样，记作根管预备后样本。两组患牙机械预备后分别采用两种方法进行根管消毒，A组（Nd：YAG激光照射组）：根管干燥后将直径0.3mm光纤插入根管内距根尖孔约2mm处，将光纤沿根管向外缓慢拉出至根管口处，根管内反复层叠式照射，激光参数设置为脉冲能量50mj，每秒15个脉冲，照射时间60s，激光照射后以同样方法根管内取样，记作治疗后样本。立即常规根管充填，复合树脂修复缺损部位。B组（氢氧化钙封药组）：根管内吸干水分后将氢氧化钙糊剂捣入根管内至根管工作长度，玻璃离子暂封开髓洞口。1周后去除暂封玻璃离子以无菌蒸馏水充分冲洗、干燥根管后，以A组同样方法根管内取样，记作治疗后样本，常规根管充填后树脂修复。所有样本均置于-20℃冰箱内冻存待测。所有实验用玻璃器皿、试管及取样纸尖均经去热原处理。

4.样本内毒素含量的测定：待测样本解冻后置混旋器上混旋1分钟，3000转/分离心10分钟，取上清夜，于100℃沸水中热处理去除样本内的干扰物质。超净工作台下用微量加样器取0.15ml待测样本加入至0.15ml鲎试剂溶液中，轻轻混匀后于BET-16细菌内毒素测定仪中37℃反应1小时，待反应停止呈直线后记录读数，每个待测样本均检测两次取平均值。若待测样本数值超过检测浓度范围要求则将样本稀释后重新检测。

5.统计方法：采用SPSS11.5统计学软件进行统计分析，实验数据以均数±标准差表示，两组间内毒素含量比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验方法，每组间内毒素含量比较用非参数检验Friedman检验方法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

两组患牙治疗前、机械预备后、治疗后根管内内毒素含量见表1。两组患牙治疗前根管内毒素含量的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患牙治疗后的内毒素含量均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.01），激光照射组和氢氧化钙封药组治疗后的内毒素含量差异无统计学意义，（P＞0.05）。

表1 A、B、C三组各次测量的根管内毒素平均值（±s），（EU/ml）

表1 A、B、C三组各次测量的根管内毒素平均值（±s），（EU/ml）

组别激光照射组氢氧化钙组例数10 10治疗前57.974±17.930 56.925±15.304机械预备后5.341±0.966 5.504±0.911治疗后0.032±0.023 0.042±0.029

讨 论

内毒素是G-菌的重要致病因素[2]，由于分子量小容易渗透至深层牙本质小管、侧副根管甚至根尖周组织内，是慢性根尖周炎症反复发作，难以愈合的重要原因。本实验显示慢性根尖周炎感染根管中含有较高浓度的内毒素，且机械预备后所有根管内均可检测到内毒素残留。这些残存在根管系统中的内毒素对根尖周组织仍可产生持续破坏作用，临床治疗应尽可能采取有效方法将其彻底清除。

近年来激光消毒在根管治疗中的应用越来越多，激光产生的瞬间高强度光热、光化学效应等可使根管内残留组织瞬间汽化或凝固，起到快速杀灭根管内细菌的作用[3]。我们的实验结果显示Nd∶YAG激光不仅杀菌作用强，对细菌内毒素也有很好的灭活作用。将感染根管常规机械预备后辅以Nd：YAG激光照射消毒，根管内仅能检测到极微量的内毒素，较治疗前有极显著差异（P＜0.01），与常规氢氧化钙封药后内毒素含量的差异无统计学意义（P＞0.05）。证明Nd：YAG激光对内毒素有较强的灭活作用，且作用迅速。有学者[4]用离体牙研究显示50mj4s能量的Nd：YAG激光对牙周病患牙根面上的内毒素有明显灭活作用；将正畸拔除的单根牙用胶原酶处理根面再将内毒素均匀分布后，用激光照射后测定中心区与边缘区的内毒素均已灭活。激光产生的瞬时高温不仅能杀灭根管内的细菌，同时激光能量被生物物质吸收后还可以将光能转化为化学能，从而破坏微生物的大分子结构，起到灭活其代谢产物的作用。研究证实Nd：YAG激光能祛除玷污层，杀灭侧枝根管甚至牙本质深层小管的细菌，由于光纤细可达根管深部，对近根尖1/3部分的消毒效果尤为显著，显示了其他方法无法比拟的优越性[5，6]。

此外，激光对根尖周深部组织的温热作用可促进根尖周炎症的修复和愈合，这对慢性根尖周炎的治疗具有重要意义[7，8]。激光通过凝固汽化细菌的同时有效阻断了细菌死亡后内毒素的释放，避免了细菌代谢产物继续发挥毒性作用；也能避免消毒药物对根尖周组织的刺激作用及多次复诊可能造成冠部渗漏问题[9，10]。因此笔者认为Nd：YAG激光用于慢性根尖周炎患牙的根管治疗可起到事半功倍的效果，进而提高治疗的成功率。

参考文献

1 胡涛，谭宏，徐玉栋.急慢性根尖周炎患牙根管内内毒素水平的分析测定.华西口腔医学，2004，22（1）：52-53.

2 樊明文.牙体牙髓病学.第4版.北京：人民卫生出版社，2012.180-181.

3 陈馨，彭友俭.Er.Cr：YSGG激光治疗牙体牙髓疾病的研究进展. 北京口腔医学，2016，24（3）：178-179.

4 野口俊英，福田光南，石川和弘.レーザーの齿周治疗应用への临床的，基础的研究.齿界展望，1994，83（1）：162-166.

5 Berkiten M，Berkiten R，Okar I.Comparative evaluative of antibacterial effects of Nd：YAG laser irradiation in root canal and dentinal tubules.J Endod，2000，26（3）：268-270.

6 黎远皋，王霄，谢克贤，等.Nd∶YAG激光辅助根管内消毒的灭菌效果评价.北京大学学报（医学版），2014，46（5）：821-823.

7 赵红征.Nd：YAG激光消毒用于慢性根尖周炎一次性根管治疗的临床分析.中国医药指南，2012，10（33）：202.

8 贺慧霞，刘鲁川，林永盛，等.Nd∶YAG激光消毒用于慢性根尖周炎一次性根管治疗.实用口腔医学，2004，20（1）：80-83.

9 Barthel CR，Zaritzki FF，Raab WH，et al.Bacterial leakage in roots filled with different medicaments and sealed with Cavit basic research technology.J Endod，2006，32（2）：127-129.

10 周慧，姜楠，马千里.两种糊剂在根管治疗封药期间镇痛效果的比较.牙体牙髓牙周病学，2017，27（11）：656-660.