马长红，田永霞

脉压作为描述动脉血压的四大参数(收缩压、舒张压、平均动脉压和脉压)之一，因为与心脑肾等主要靶器官的早期损害极具相关性[1]，最终导致重要靶器官的功能衰竭，已经受到越来越多的医学研究者的重视。有研究发现，糖尿病患者存在早期肾损害的发生，长期以来的研究和治疗主要集中在血糖、收缩压(systolic blood pressure , SBP)以及舒张压(diastolic blood pressure , DBP)的调理和控制上，而对于24 h平均脉压(24-hour mean pulse pressure，24 hMPP)与早期肾损害的相关研究较少[2]，本文以178例2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者为研究对象，监测24 h动态血压及肾功能，进一步研究24 hMPP与糖尿病早期肾损害的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010-06至2015-06在秦皇岛市海港医院内分泌科收治的T2DM患者 178例为研究对象。其中男99例，女79例。年龄56～76岁，平均(63.6±9.8)岁。入选标准：(1)诊断按1999年WHO糖尿病诊断标准；(2)诊断时间≤5年；(3)糖化血红蛋白平均值<7.5%；排除1型糖尿病、恶性高血压、慢性肾脏病等影响研究的疾病患者。对所有患者24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，采用24 h动态血压监测仪(美林公司)，设定昼夜监测模式(白昼8:00-20:00，1次/30 min；黑夜20:00-8:00，1次/60 min)，观察内容：24 h平均收缩压(24 hMSBP)、24 h平均舒张压(24 hMDBP)、24 h平均脉压(24 hMPP)[3]；

1.2 分组 根据患者24 hMPP宽度进行分组：A组(24 hMPP<40 mmHg)62例， B组(24 hMPP =40～60 mmHg)56例， C组(24 hMPP≥60 mmHg)60例。3组患者之间平均年龄、性别、BMI、糖尿病病程、糖化血红蛋白、24 hMSBP、24 hMDBP等均无统计学差异(P>0.05，表1),具有可比性。

比较指标A组(n=62)B组(n=56)C组(n=60)χ2/HP男/女(名)35/2731/2533/271.850.396平均年龄(岁63.30±7.8065.10±6.9062.80±8.201.930.149糖尿病病程(年)4.87±1.084.28±0.855.03±0.971.330.515BMI24.25±2.5625.05±3.2224.84±4.882.060.131糖化血红蛋白(%)5.22±1.566.42±2.565.66±2.562.230.32524hMSBP(mmHg)136±15142±23132±192.100.23124hMDBP(mmHg)83±1688±1880±201.880.187

1.3 方法 患者空腹12 h后抽取静脉血，测定患者的血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和肌酐(creatinine，CRE)的含量，检测由全自动生化分析仪完成。收集各患者空腹12 h后的尿液，尿微量白蛋白(microalbuminuria，MAU)、尿B2微球蛋白(B2-Microglobulin，B2-MG)、尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶(urine N acetylglucosaminidase，NAG)的测定速率散射比浊法检测完成；肌酐清除率(Ccr)计算公式(男性)=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)；[女性=(男性)(Ccr)×0.85]

1.5 结果 对3组进行肾功能指标的比较(BUN、CRE、MAU、B2-MG、NAG)，随着24 hMPP的增宽，B、C组尿中的NAG、MAU、B2-MG各项指标含量与A组比较均增加；CRE、BUN值比较C组明显增加；B、C组肌酐清除率(Ccr)与A组比较明显下降，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

组别例数NAG(U/l)MAU(mg/L)B2-MG(mg/L)CRE(Lmol/L)BUN(mmol/L)肌酐清除率(Ccr)A组627.13±1.237.50±2.530.17±0.0860.25±9.564.52±1.01106.15±20.31B组5610.53±2.25①11.30±1.98①0.28±0.05①69.25±11.225.32±0.8882.24±32.06①C组6017.24±3.15①②24.24±3.16①②0.43±0.17①②92.34±8.89①②7.01±1.12①②63.67±29.77①②

注:与A组比较, ①P<0.05；与B组比较，②P<0.01

2 讨 论

T2DM是临床常见慢性疾病，糖尿病肾病是T2DM较为常见的微血管病变导致的肾损害，但并不是所有T2DM患者均进展为临床肾病。因此，对于T2DM患者引起肾损害的主要因素成为目前研究的主要目标。以往研究认为，T2DM患者的SBP、DBP及平均血糖水平是导致肾脏损害的主要因素，而近年来研究发现[4-6]，24 hMPP作为动脉血压的主要参数之一，不仅反映动脉血管壁的弹性和僵硬度，而且可能作为早期肾损害的独立预测因子，本组选择早期T2DM患者178例进行研究，根据患者24 hMPP宽度进行分组，3组之间糖化血红蛋白、24 hMSBP、24 hMDBP等均无统计学差异，排除SBP、DBP及平均血糖水平等客观影响因素，以血液BUN、CRE，尿液MAU、B2-MG、NAG以及计算Ccr作为监测早期肾功能损伤的主要指标[7,8]，本文结果显示， B组 、C组 尿中的NAG、MAU、B2-MG各项指标含量与A组比较明显增加；C组CRE、BUN值增加明显；B组、C组 Ccr 与A组比较下降明显。结果提示，24 hMPP增宽的T2DM患者的肾功能的早期损害发生几率明显增加，C组脉压差最大，其肾脏损伤的指标最明显，其可能机制：24 hMPP增宽导致肾灌流量和静水压的增加，加重肾小球的损害，同时，使肾小血管扩张，内皮细胞间出现暂时的大裂隙，血液成分进入并导致中层平滑肌细胞的节段性透明变形或者坏死，当肾脏内部小动脉病变导致肾小球供血严重下降时，肾脏会出现不可逆性损伤，最终表现为肾功能的损害，因此认为24 hMPP可能作为T2DM患者早期肾损害的一个重要预测因子。对于24 hMPP增宽的患者早期采取预防和治疗措施，对于延缓T2DM患者肾脏损害的发生可能有着重要的临床意义。早期糖尿病患者是否有其它相关因素参与肾脏的损害，需要进一步研究确认。

【参考文献】

[1] 张美春,王晋明，宋 敏，等. 中老年高血压患者脉压与靶器官损伤的关系[J]. 武警医学,2004,15(4):263-265.

[2] 冯晓红,王丽彦.老年T2DM脉压和早期肾损害的相关性[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,11(2):128-129.

[3] 夏纪田，刘燕青，朱 宁. 老年原发性高血压合并2型糖尿病患者血压动态变化与靶器官损害的关系[J].中国老年学杂志,2014,34(24):6866-6868.

[4] 张 杰,徐 瑞,廉 颖,等.高血压合并T2DM患者血压昼夜节律与早期肾损害的相关性研究[J].中华临床医师杂志,2016,10(4):487-489.

[5] 张琳钧. 尿微量白蛋白在糖尿病早期肾损害诊断中的临床价值[J].中国现代医药杂志,2016,18(1):53-55.

[6] 方 铭, 黄文龙. T2DM伴或不伴糖尿病肾病的脉压比较[J]. 中华疾病控制杂志,2012,13(2):210.

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[8] 李香玲,郭振涛,刘晓霞,等. 肾动态显像与B2-MG及mAlb联合检测对糖尿病患者早期肾功能损害诊断价值的探讨[J]. 中国中西医结合肾病杂志,2009,9(12):1079-1080.