黄效梅，周 丹

(大足区人民医院医务科，重庆 402360)

据估计全球约有50万脑卒中幸存者，且在日常生活中需要他人帮助或完全依赖他人照顾的占25%～74%。日常生活中对个体独立性影响最大的活动是行走，脑卒中患者最需要解决的也是个体移动问题[1]。另外，为预防急性脑卒中患者后期的脑损伤加重，对患者进行有针对性的适度训练是脑卒中康复护理的主要原则[2]，且脑卒中后前几个月是获得更好康复效果及降低残疾率的绝佳时机。有研究表明在脑卒中前6个月，进行以平衡控制、移动、步态、与步态相关的活动(例如爬楼梯等)为主的任务为导向的训练或干预对脑卒中患者康复具有明显的效果[3-4]。目前，鲜有关于脑卒中患者康复实施循环训练法的研究，因此本研究将探讨以任务为导向的循环训练法在脑卒中患者康复中的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1-2月本院接受康复治疗的75例脑卒中患者为研究对象，纳入标准：(1)符合WHO对脑卒中的定义，并在本院经头颅CT或MRI诊断为脑卒中；(2)在没有其他协助的情况下至少能独立行走10 m距离，即功能性步行分级在2级以上；(3)首次发病，现处于康复期；(4)愿意继续接受康复治疗以改善步行能力和身体状况；(5)具备签署书面知情同意书的能力，能进行无障碍沟通，并具有较好的配合依从性；(6)对本研究持积极的态度。排除标准：排除存在认知障碍、其他严重系统性疾病及精神病史者。所有研究对象按照随机数字表法分为对照组和干预组，其中对照组37例，男26例，女11例，平均(53.5±6.8)岁，病程1～9个月；干预组38例，男28例，女10例，平均(54.1±6.3)岁，病程1～9个月。2组患者在年龄、性别、病程、病况等资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究在获得本院伦理委员会的许可后实施，且所有参与者均已签署参与本研究的书面同意书。

1.2方法 康复治疗期间2组患者均接受常规治疗和常规护理，包括遵医嘱按时合理用药，帮助患者保持舒适的病房环境，建议并帮助患者进行坐位训练、步行训练、日常生活活动训练等。

干预组在此基础上结合以任务为导向的循环训练：(1)循环训练时间为每周2次，每次持续90 min，为期8周；(2)循环训练内容由主治医生根据患者情况，仔细斟酌后为患者定制的以任务(如平衡控制、爬楼梯、转身、移动等)为导向的、旨在改善患者步行能力的训练包，其包含站立与触物(触碰置于不同位置的物体)，爬楼梯，平地步行及从地上捡起各种物体(物体重量在所有患者承受能力范围内)，坡度适宜的上下坡走路，在设置障碍物的平地上步行，坐立训练6个任务模块；每次训练根据患者表现情况，适当调节训练内容，即适当增加任务难度，如适当增加物体重量、重复次数等。(3)采取循环训练模式，将干预组38例患者分成19个小组，即2例患者为一组进行训练；训练开始前5 min为准备时间，且每小组患者训练过程中，先由其中1例患者执行任务，另1例患者在一旁观察其执行，如此轮流执行；每人每个任务模块给予5 min；由一个任务模块转向另一个任务模块的过程中，允许患者休息4 min，最后预留5 min以便患者相互交流，同时由训练陪同护士记录所有患者的表现情况，作为下一次培训开始时的反馈，并以此给予患者鼓励。

此外，每次训练时，由4名经验丰富、并接受过有关该研究的特定培训的康复护理护士全程陪同，如遇不良事件(如患者跌倒、突发心脏问题等)，立即暂停训练。

1.3数据收集及结果评估 由一名未参与循环训练的康复护理护士进行以下数据收集：干预前(基线状态)收集所有患者年龄、性别、脑卒中类型、脑卒中受损部位等一般特点；在基线状态(T0)、8周后(T8)、16周后(T16)分别采用脑卒中影响量表(SIS)、疲劳严重度量表(FSS)、修订版跌倒效能量表(MFES)、医院焦虑抑郁量表(HADS)、Frenchay活动量表、Rivermead运动指数、6 min步行测试、计时“起立-行走”测试对所有患者进行评估。其中SIS包括行动能力、力气、记忆与思维、情绪、交流、日常活动能力(ADL)、手功能、社会参与共8个维度的评分，每个维度得分为0～100分，根据各维度得分算出总均分，总均分越高，表明生活质量越高。FSS是评估脑卒中患者疲劳状况最常用自评量表，其使用简单，且包含运动型疲劳和心理性疲劳两部分，由9项组成，每项1～7分，若FSS总分/9>4分，则表明该受试者存在疲劳状态。(3)MFES是测评受试者跌倒效能(跌倒恐惧等)的自测性信念量表，含14个项目，每项0～10分，0分为无信心、5分为一般信心、10分为信心十足，各项分数累计均分为最后得分。(4)HADS评定焦虑和抑郁2个维度，各维度均由7个项目组成，4级评分(0～3分)，评分≥8分表明筛查呈阳性。(5)Frenchay活动量表主要是用于脑卒中患者ADL的评估，包括15个项目，每项采用1～4分制，分数越高表明ADL越强。

2 结 果

2.12组患者基线特征比较 在整个循环训练过程中，干预组38例患者未出现摔倒或其他突发状况，在循环训练结束后至16周后进行数据收集时，干预组和对照组分别有1例患者因复发性脑卒中死亡，因此仅对干预组37例、对照组36例患者数据进行评估分析。见表1。

2.22组患者循环训练相关指标比较 T8、T16时，通过SIS对2组患者进行评估，除记忆与思维这一维度外，干预组其他7个维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组的FSS、MFES、HADS(抑郁和焦虑)、Frenchay活动量表、Rivermead运动指数、6 min步行测试、计时“起立-行走”测试结果均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；除SIS记忆与思维这一维度外，干预组其他各项指标均优于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)；除SIS两维度(记忆与思维、情绪)、FSS评估结果外，对照组其他各项指标均优于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者基线特征比较[n(%)或

组别nBamford分型完全前循环梗死(TACI)腔隙性梗死(LACI)部分前循环梗死(PACI)后循环梗死(POCI)平均病程(月)对照组361(2.8)14(38.9)16(44.4)5(13.9)5.7±2.9干预组371(2.7)13(35.1)19(51.4)4(10.8)5.6±3.2P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表2 2组患者循环训练相关指标比较

注：与T0状态干预组比较，*P<0.05；与T0状态对照组比较，#P<0.05

3 讨 论

脑卒中是严重危害人类健康的一种疾病，发病急、发病症状多样，且其风险因素多，康复治疗是促进脑卒中患者功能恢复的重要治疗方式之一，为能使康复治疗效果达到更理想的状态，近年来国内外临床医护人员已进行了诸多研究[5-7]，并取得了不错的效果。然而笔者发现，以任务为导向的循环训练法在脑卒中患者康复治疗中鲜少应用，因而笔者选取符合纳入标准的脑卒中康复患者为研究对象，探讨以任务为导向的循环训练法的应用效果。在研究对象的纳入和排除过程中，笔者用到了简易精神状态检查表(MMSE)，该量表是应用较为广泛的认知障碍检测方法，其效度和信度均较为理想，且操作简单[8]。

本研究应用SIS评估脑卒中患者的生存质量，其效度和信度比较可靠[9]。研究结果表明，干预组结合以任务为导向的循环训练法，在T8、T16时除记忆与思维这一维度外，其他7个维度评分均高于对照组，且SIS总均分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，此外与T0相比，对照组、干预组7个维度评分均有所提高(P<0.05)，这表明常规护理模式、以任务为导向的循环训练法都可以在一定程度上提高脑卒中患者生存质量，但是后者效果显然优于前者。只是在记忆与思维这一维度差异不明显，原因可能是因为定制的循环训练内容未能涉及患者记忆与思维的训练项目。

其次，本研究使用了FSS、MFES、HADS、Frenchay活动量表、Rivermead运动指数、6 min步行测试、计时“起立-行走”测试对所有患者进行评估，结果发现T8、T16时，干预组在该7项评估结果上均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)，即表明以任务为导向的循环训练法能明显提高或改善脑卒中患者疲劳程度、跌倒自我效能、焦虑和抑郁、ADL、运动障碍程度、步行能力，并且效果比常规护理优越。干预组能取得以上效果的关键还在于涉及的循环训练是基于患者自身情况，由主治医师慎重评估后而定制，做到了个体化治疗。

本研究的缺陷在于对患者的评估存在自评量表，数据上可能会存在一些偏差。其次，数据只分析至16周，随访时间不够长，在将来的研究中应尽可能地延长随访时间、增加数据收集频率，以作进一步的深入分析。

综上所述，脑卒中患者康复过程中，使用以任务为导向的循环训练法有助于提高患者生存质量，改善患者焦虑与抑郁情绪等，对患者的康复起到了积极的促进作用，值得在脑卒中患者康复治疗中推广使用。

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