梁华，李春艳，张海梅，王俊杰，刘武，孙哲玉，徐燕，韩淑红#

青岛市中心（肿瘤）医院1肿瘤内一科，2放疗科，3妇瘤科，4肿瘤放二科，山东青岛2660000

胃癌早期临床症状不明显常被人们忽视，多数胃癌患者在就诊时已处于中晚期，单纯手术治疗的疗效并不理想，术后容易出现转移与复发，患者总体预后情况较差[1]。新辅助化疗在局部晚期胃癌（T3～4N0～3M0）的治疗中已被临床普遍采用。近年来对胃癌新辅助化疗的相关研究很多，且已形成了初步的共识，但仍然没有标准的、统一的化疗方案[2-3]。本研究对奥沙利铂+替吉奥（SOX）与多西他赛+奥沙利铂+替吉奥（DOS）方案新辅助化疗治疗局部晚期胃癌的有效性、安全性及手术情况进行探讨，旨在为患者的临床治疗提供一些新的思路，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年6月至2016年6月于青岛市中心（肿瘤）医院接受治疗的局部晚期胃癌患者78例。纳入标准：①年龄＜70岁；②化疗前均经过胃镜检查和病理学检查确诊为局部晚期胃癌；③均无肺、肝、肾等器官转移；④均可以耐受手术切除与药物化疗；⑤骨髓、心、肾和肺功能均无异常；⑥预计生存时间＞3个月；⑦入组前均未接受化疗、放疗等抗肿瘤治疗。所有患者入院后均行腹部CT、血常规、生化、胸部X线片、肿瘤标志物和心电图等常规检查，排除化疗和手术禁忌证，化疗前后均行影像学检查用以评价治疗效果。根据随机数字表法将患者随机分为A组和B组，每组各39例。两组患者的年龄、性别、临床分期等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究经本院伦理委员会批准通过，所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料[ n（%）]

1.2 治疗方法

A组患者接受奥沙利铂+替吉奥方案化疗，具体方案：奥沙利铂130 mg/m2，静脉滴注d 1，替吉奥（剂量根据体表面积计算：体表面积＜1.25 m2，每次40 mg；体表面积为1.25～1.50 m2，每次50 mg；体表面积＞1.5 m2，每次60 mg）口服bid d 1～14，每21 d为一个治疗周期。B组患者接受多西他赛+奥沙利铂+替吉奥方案化疗，具体方案：多西他赛60 mg/m2，静脉滴注d 1，奥沙利铂100 mg/m2，静脉滴注d 2，替吉奥（剂量同A组）口服bid d 1～10，每21 d为一个治疗周期。两组患者每个治疗周期结束后均评价不良反应发生情况，每两个治疗周期结束后均评价疗效，化疗3～4个周期后行手术治疗，所有患者术后均随访6个月。

1.3 观察指标及评价标准

依据RECIST 1.1肿瘤评价标准[4]对新辅助化疗的疗效进行评价，分为进展（PD）、稳定（SD）、部分缓解（PR）、完全缓解（CR），总有效率=（PR+CR）例数/总例数×100%。依据WHO抗癌药物急性不良反应标准[5]将不良反应划分为0～4级。采用Dworak肿瘤消退分级标准（tumor regression grading，TRG）[6]，对手术后患者的病理情况进行评价。Dworak分级体系主要通过病理标本中有生机的肿瘤细胞数量和组织纤维变性程度来判定，共分为5级：TRG4，完全消退，标本中无有生机的肿瘤细胞被观察到，仅观察到组织纤维变性；TRG3，明显消退，＞50%的肿瘤细胞出现退行性改变，并伴有明显的肿瘤组织纤维变性；TRG2，中度消退，观察到26%～50%肿瘤组织发生明显纤维变性；TRG1，肿瘤组织基本上未发生形态学上的改变，观察到≤25%的肿瘤组织发生明显纤维变性；TRG0，无消退发生。本研究将TRG0～2级视为新辅助化疗不敏感，TRG3～4级视为新辅助化疗敏感。使用罗氏CobasE601电化学发光分析仪检测患者治疗前后血清中癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）及CA19-9的表达水平。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；单项的有序资料组间比较采用秩和检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新辅助化疗的疗效比较

新辅助化疗后，B组患者的治疗总有效率为74.36%，高于A组患者的51.28%，差异有统计学意义（χ2=4.446，P=0.035）。（表2）

表2 两组患者新辅助化疗的疗效[ n（%）]

2.2 新辅助化疗后不良反应发生率的比较

新辅助化疗后，两组患者均有肝功能异常、骨髓抑制、周围神经炎和消化道反应发生，两组患者的各不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者新辅助化疗后不良反应发生率的比较[ n（%）]

2.3 手术情况及术后不良反应发生情况的比较

手术后，A组患者中肺部感染者3例，腹腔感染者2例，心律失常者1例；B组患者中肺部感染者2例，切口感染者2例。两组患者术后均无严重不良反应发生，如大出血、肠梗阻、吻合口瘘等。两组患者的术后不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。B组患者R0切除率为87.18%，高于A组患者的64.10%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的手术方式、术后病理分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者手术情况的比较[ n（%）]

2.4 患者的生存情况

截至随访结束，两组患者均无死亡，生存率为100%。

2.5 术后病理反应率的比较

A组化疗敏感者共12例，术后病理反应率为30.77%（12/39）；B组化疗敏感者共21例，术后病理反应率为53.85%（21/39）；A组的术后病理反应率低于B组，差异有统计学意义（χ2=4.255，P=0.039）。（表5）

表5 两组患者的术后病理反应率[ n（%）]

2.6 治疗前后血清中CEA、CA19- 9表达水平的比较

治疗后，两组患者血清中CEA、CA19-9的表达水平均较本组治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后B组患者血清中CEA、CA19-9的表达水平均低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 6）

表6 治疗前后两组患者血清中CEA、CA19- 9表达水平的比较（x-± s）

3 讨论

MAGIC研究验证了新辅助化疗对延长局部晚期胃癌患者的远期生存时间及提高根治性手术切除率均有获益，并且安全性较好，为新辅助化疗在局部晚期胃癌中的使用奠定了基础[7-8]。法国的相关学者进一步对比了单纯手术与新辅助化疗后手术治疗局部晚期胃癌的疗效，结果表明接受新辅助化疗后手术治疗的患者的5年生存率及手术R0切除率均明显高于接受单纯手术治疗的患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）[9]。

多西他赛为半合成紫杉烷类抗肿瘤药物，能够改善晚期胃癌患者的生存时间与疾病缓解率，同时不良反应可以耐受[10-12]。Biffi等[13]研究显示，对局部晚期胃癌患者在手术前进行以多西他赛为基础的新辅助化疗，可以有效提高R0切除率，同时不增加手术并发症的发生。奥沙利铂为最新的铂类药物，具有抗瘤谱广、毒性低和水溶性高等优势，相对于传统的化疗药物顺铂，奥沙利铂具有更好的细胞毒作用且肾毒性较轻，患者的消化道反应也比较轻，对顺铂耐药肿瘤细胞也同样有效[14-15]。MAGIC研究显示，接受含奥沙利铂的新辅助化疗的局部晚期胃癌患者的耐受性较好，在化疗2～3个周期时发生3～4级不良反应的比例较少。本研究观察到由多西他赛和奥沙利铂联用并联合消化道基石类药物——替吉奥组成的DOS方案，与传统的SOX方案相比，对不能进行手术切除的局部晚期胃癌患者，耐受性较好，治疗效果更为确切。本研究由于样本量小，且方案对长期生存率方面的影响还需要进一步的观察，因此针对以上两个问题还需要做以下改进：增加样本含量；对新辅助化疗的患者进行严格评估，尽量避免由于手术者的原因所造成的不良反应的发生；完善患者随访制度和正规手术后的辅助化疗。

综上所述，新辅助化疗方案对局部晚期胃癌患者的疗效明显，患者出现的不良反应都在可接受范围内，DOS方案在R0切除率和化疗有效率方面优于SOX方案。

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