葛伟华

城镇职工基本医疗保险的覆盖范围主要是城镇人员，其是一项由国家提供的补偿职工疾病风险经济损失的社会保险制度，城镇职工基本医疗保险基金的运作同其他的险种具有相似性，即同样存在一定的风险性。由于基金风险控制与保险业务经办机构以及参保人的切身利益有关，因此需要高度重视城镇职工基本医疗保险政策风险控制工作。由此，本文就我国城镇职工基本医疗保险基金风险控制现状进行分析，其后针对现存的问题提出相关解决对策。

一、城镇职工基本医疗保险基金风险控制现状

城镇职工基本医疗保险制度建立后，政府便出台了许多有关基金风险控制的政策，尽管目前已积累诸多关于城镇职工基本医疗保险制度的相关经验，但是依然存在基金风险控制问题。其一，道德风险；存在许多非城镇职工以及破产改制困难企业的退休人员患病后才想起参保的现象，医保针对灵活就业人员参社保设置的门槛较高，灵活就业人员前三年享受的参保标准较低，因而存在许多人员采用多种方式转变非城镇职工身份。其二，医疗管理风险；一方面存在冒名住院、挂床住院、非正常转外就诊的现象，在一定程度上加大了医疗审核的难度并增加了基金支付严厉；另一方面存在尚未真正落实精细化管理工作的现象，由于医保部门工作人员数量有限，因此医保部门针对医院配送的单据仅选择抽查的方式核对，抽查的方式给部分医疗机构营造了机会，造成了基金流失风险。其三，疾病预防风险；由于发布的相关文件中尚未布置强化疾病预防工作，进而带来了疾病预防方面的风险。主要是因为，若能够在重大疾病的萌芽阶段将疾病消灭，不仅能够降低疾病所需花费，而且能够节省大量的医保资金。

二、城镇职工基本医疗保险政策风险控制对策

（一）强化理论政策学习

通过强化理论政策学习的方式，提高医疗保险人员关于医疗保险政策的了解度和重视程度，其目的主要包括以下两方面：一方面可以提高医疗保险部门办事的精准率，另一方面可以有效预防行为风险事件的发生率。具体包括以下两方面的内容：其一，通过理论政策的学习，帮助每位医保工作人员树立基金风险防范意识；其二，通过各项规章制度以及政策法规的认真学习，帮助每位医疗保险工作人员树立法律意识。综合做到上述两方面的要求，有助于切实提高医疗保险工作人员的业务水平，进而达到降低行为风险事件的发生率的目的。

（二）加强审核和监督管理

为防止出现医疗保险报销中的道德风险事件，需要加强事前的审核工作和事后的监督工作。其一，社保基金结算中心的参保数据录入人员需严格审核相关报销文件，如职工花名册、劳动合同书以及工资发放单等，此外工作人员还应去参保职工的参保单位核查相关情况的真实度。其二，及时地核查冒名住院情况，通过加强对非参保人员和参保人员的法律法规教育的方式防止出现冒名住院的情况，通过医保管理部门安排专门的人员深入到各定点医院审核保险报销情况的方式及时地解决冒名住等情况。其三，转诊行为规范化，部分定点医院通过分解住院的方式获取更多的医保基金，主要是通过本院的接诊病人数量达到一定程度后选择动员病人转诊的方式实现，转诊过程中医院相关人员还会为病人办理正常转诊的手续，这一做法在一定程度上造成了基金流失隐患，因而需要医保部门严格把关，并针对病人的转诊时间进行认真审核。

（三）建立健全相关规章制度

其一，将参保缴费的限制性措施予以完善；由于存在部分人员参保后长时间中断缴费但又在出现重大疾病后要求重新参保的现象，故为防止出现参保单位的侥幸心理，医保基金结算部门必须要求单位将参保人的欠费缴清。为充分调动参保人员的繳费主动性和积极性，可以通过制定医保报销比例和累计缴费年限相联系的规章制度。其二，将医院查房制度予以完善；目前医院多采用联合查房制度，该查房制度易导致冒名住院、挂床住院的现象出现，为改变这一现状应将联合查房制度改为医保部门独立查房制度，增加医保查房的灵活性和主动性。其三，构建医保人员内部交叉审计制度；目前医保部门仍然存在专业医保审计人员缺乏的现象，针对这一现象采用从各地抽调医保工作人员构建审计组，审计组主要负责审计医疗管理在各地区医保政策中的落实情况，其主要目的在于有效解决会计审计中存在的弊端。其四，完善疾病预防制度；疾病预防制度的建立和完善，要求医保单位从医保基金中抽取部分资金用于参保人员健康体检、接种和预防，进而实现以最小的付出赢得职工长久健康的目的。

三、结语

城镇职工基本医疗保险政策风险主要包括道德风险、医疗管理风险以及疾病预防风险等，针对目前所存在的政策风险问题，建议从强化理论政策的学习、加强审核监督管理和建立健全相关规章制度等方面出发，有效地规避医疗保险政策风险，进而减少不必要的财政损失。（作者单位为莒县人力资源和社会保障局）