刘斌 金丽霞 刘毅

[摘要] 该研究以DRGs绩效评价指标为切入点，结合专科医院实际情况，分别从DRGs组数、病例组合指数（Case-mix Index， 简称CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等指标来探讨DRGs绩效评价应用中可能存在的问题，并提出具有针对性的合理化建议。

[关键词] 疾病诊断相关分组；专科医院；绩效评价

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）04（a）-0029-03

[Abstract] The paper takes the DRGs performance evaluation indicators as the breakthrough points， and studies the existing problems of DRGs in the evaluation and application from the DRGs group number， CMI， time consumption index， cost consumption index and morbidity in the low-risk group and puts forwards the targeted rational suggestions.

[Key words] Disease diagnosis related group； Specific hospital； Evaluation on performance

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），作为一种管理工具，在国外最初是用于医保支付管理，后来又逐渐被应用于医院、科室、卫生技术人员绩效评价，医院绩效分配，医院内部成本与质量控制，资源规划配置等领域。目前，国内应用最为广泛、成熟的是以北京为代表的绩效评价管理。运用DRG数据开展了北京全行业住院医疗服务绩效评价；北京市医政医管局22家医院的住院医疗服务绩效考核；北京市11家远郊区域医疗中心住院医疗服务绩效评价以及临床专科评价等。《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）和《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）等一系列的文件发布，也都将医院绩效管理作为现代医院管理的主要内容，将其列入医改的重点工作。

1 DRGs原理及其绩效评价体系

DRGs原理是按照解剖学或病因学标准分成多个主要诊断类目（Major Disease Category，MDC），再按有无手术操作分为手术室手术治疗，非手术室手术治疗和非手术治疗，最后结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症并发症等其他因素进行分组。DRGs分组遵循的是“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”原则[1]。北京版DRGS（BJ-DRGs）根据北京市使用的《国际疾病分类（ICD-10）临床版》和《国际手术操作分类（ICD-9-CM3）临床版》，形成了最终的DRGs组。

BJ-DRGs绩效评价体系围绕医疗服务绩效的核心内容，其评价指标涵盖了“医疗服务能力”“住院服务效率”和“医疗安全”3个维度[2-5]，见表1。

“住院服务能力”包括住院服务的广度和难度。DRGs组数是指将医院的病例数据经过分组后覆盖到的DRGs组的数量，反映了医疗服务的广度。DRGs权重反映的是疾病的复杂程度和诊疗过程中的资源消耗程度，而经常提到的CMI值实际上指的就是医院的例均权重，反映的是医院收治病例的总体复杂程度，用以评价医院的医疗服务技术难度。

“住院服务效率”通过“治疗同类疾病的费用高低和住院时间长短”来反映。这个过程是通过对费用和住院时间进行标准化处理来实现的。

评价体系中涉及“医疗安全”的指标，是利用各DRGs 病例的住院死亡率对不同DRG 进行死亡风险分级。就可以通过“低风险组死亡率”这一指标来排除疾病本身的干扰因素，仅注重临床过程产生的影响。

下面分别从“医疗服务能力评价”“住院服务效率评价”和“医疗安全评价”3个角度来详细阐述其指标在专科医院应用中存在的问题。

2 DRGs评价指标在专科医院应用存在的问题

2.1 医院的服务能力评价

医院的住院服务能力通过DRGs组数和CMI值反映。DRGs组数代表医疗服务的广度，CMI值代表疾病的复杂程度，反映的是疾病的复杂程度和诊疗过程中的资源消耗程度。对于综合医院来讲，DRGs组数越高，反映出医院多学科发展的综合能力越高，诊疗服务的范围越广。但对于专科医院来讲，其本身诊疗疾病就受学科限制，覆盖的DRGs组数自然是无法和大型综合医院相比较。因此，若此项指标用作综合医院和专科医院的统一评价标准，明显是存在不合理性的。

BJ-DRGs制定分组权重是在区域内的医疗大数据的基础上，通过卫生统计学的方法标化得出的，这种基于大数据测算得出的结果比较粗略。对于专科医院，尤其是学科诊疗水平已经达到国家级诊疗中心水平的专科医院，对于同一个DRGs组的疾病的诊治方案和一般综合医院中相应的专科治疗方案也是不同的，因而实际的资源消耗水平也会比区域内大数据均值测算的结果要高。在绩效评价的过程中若未对专科医院有政策倾斜，CMI并不能准确反映行业领先专科医院的真实诊疗水平，势必会影响其作为行业内的标杆来发挥“国家队”的引领、示范和辐射作用[6]。

2.2 住院服务效率评价

费用消耗指数和时间消耗指数是将医疗费用和住院时间经过标准化处理后得到的。一般而言，如果治疗某疾病的费用越高、住院时间越长，则相应的费用消耗指数和时间消耗指數就会越高，反映出住院服务的效率是越低的。同一种疾病治疗方案不同，费用消耗和时间消耗也是会有差别，但是时间和费用消耗高的治疗方案患者愈后效果可能较好。随着人类疾病谱的变化和人们生活质量的不断提高，对于健康早就有了更高的要求。但DRGs的实施可能会抑制医院采用资源消耗水平高的新诊断、治疗方法和服务项目等，面临阻碍新技术的研发、推广与应用的问题，某种程度上不利于医学的创新发展。因此，要正确评价由于开展新技术造成的费用消耗指数和时间消耗指数升高的现象。

2.3 医疗安全评价

疾病的死亡风险不仅与疾病本身严重程度有关，还与临床医疗过程密切相关。因此，医疗安全可以从医疗结果上有所体现。国外很久以前就开始采用DRGs作为风险调整工具，来保证不同病例之间的可比性，以风险调整后的死亡率作为指标来进行考评。低风险组死亡率是评价医疗安全的一个重要指标，该指标一定程度上反映了由于临床失误与偏差所导致的住院患者的死亡[7]。这一指标的评价结果与信息质量密切相关，即使是排除信息质量的影响因素，在血液专科医院，低风险组死亡率这一指标也会出现均为0的情况，即成为无效评价指标，同时缺乏疾病诊治过程中对于综合医疗质量的评价。

3 讨论

结合该院的具体情况进入深入的分析发现：该院收治同一疾病的两个科室，一个科室采用新的治疗方案，导致治疗相同疾病的两个科室的费用消耗和时间消耗不同，新方案从时间消耗和费用消耗来说患者是获益的，但还不是指南推荐的标准方案，科室其实是面临风险的，而有的治疗方案会加大资源消耗，但从长期来说患者是获益的。

同时，作为国家级血液病专科医院，以该院收治白血病的两个科室为例，由于患者本身的基础情况不同，决定了患者可以采取的治疗方案也会有所不同：A科室的患者的并发症少，患者全是标准治疗方案，病例基本都入临床研究组，治疗目标追求的是长期生存率，能有完整的病历资料，对学科发展更有帮助。B科室的患者本身存在一定的并发症，有的会中断后续治疗，部分病历资料不能用于临床研究。从医疗服务评价上来看，B科室的CMI指数会更高，DRGs评价结果会占优势，这就导致DRGs评价也没法解决学科发展的问题。

总之，以DRGs为调整工具的绩效评价适用于短期住院医疗服务，是迄今为止被公认为比较可行、科学、合理的方法，但DRGs采用的是大数法则，偏重于大数据的采集和分析，对于医院医疗流程、专业特色等方面的评价尚有一定的局限[8-10]。通过仔细的分析发现：目前的DRGs评价指标体系若要真正用于专科医院，还存在很多问题，需要结合不同专科的特点，在DRGs评价的基础上加入其它要素评价，进行精细化的绩效评价，这都还需要在今后不断地深入研究，摸索出适合不同专科的综合绩效评价体系。

4 针对绩效管理的几点建议

4.1 从卫生经济学的角度，探索质量评价

DRGs绩效评价目前尚缺少关于医疗质量的评价。医疗安全与质量的精细化评价，除了在考虑疾病诊疗过程中发生的不安全事件（医院感染总发生率、住院患者压疮发生率、围手术期住院患者死亡率、抗菌药物使用率和低风险组死亡率等），治疗费用和住院时间等因素外，还应该考虑患者的愈后效果与生存质量，对于肿瘤患者更要考虑长期生存问题，探索通过卫生经济学评价综合评估不同治疗方法产生的效益。

4.2 考核与时俱进，鼓励医学创新

随着时代的不断进步，疾病治疗方法也会不断推陈出新。建立在疾病诊断和手术操作基础上的DRGs系统，必须与时俱进，不断地补充和完善。对使用新技术、新方法較多的医院，如若无法及时纳入DRGs范围，及时调整分组与权重，则在DRGs评价时应给与一定的政策倾斜，最大限度地支持医学创新，促进医疗技术的进步。

4.3 运用多种管理工具，进行综合绩效评价

DRGs作为一种绩效评价工具，有其自身的优势，但正如该文章中所分析的，对于专科医院来讲，其评价指标未必完全适用。从医院自身管理的角度考虑，可以综合DRGs评价，关键绩效指标，目标管理法和平衡积分卡等管理工具，研究建立较为科学合理的、客观可行的绩效考核指标体系，进行综合绩效评价管理，实现优势互补。

[参考文献]

[1] 邓小虹.北京DRGs系统的研究与应用[M].北京：北京大学医学出版社，2015：6.

[2] 简伟研，胡牧，张修梅.基于DRGs的医疗服务绩效评估方法与案例应用研究[J].中华医院管理杂志，2013，29（3）：180-185.

[3] 魏俊丽，孙晶晶，万昊，等.BJ-DRGs在某综合医院科室住院服务评价中的应用研究[J].中国医院管理，2017，37（3）：49-51.

[4] 张娟，杨洋，李笠.北京地区某医院骨科住院医疗绩效分析[J].中国病案，2015（12）：43-45.

[5] 刘改芬，李宪，王伊龙，等.北京市脑血管病住院患者医疗服务绩效评估研究[J].中国卒中杂志，2012，7（8）：606-610.

[6] 王羽.加强国家临床重点专科建设持续提高全国医疗服务能力[J].中国医院，2013（1）：1-5.

[7] 简伟研，崔涛，王洪源，等.诊断相关组死亡风险分级在医疗质量评估中的应用[J].北京大学学报：医学版，2007，39（2）：145-148.

[8] 杜琨，侯东敏，姜梅，等.DRGs评价工具在妇产专科医院的应用[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：866-868.

[9] 郭默宁，陈方，张乐辉，等.DRGs技术在医院临床专科评价中的应用[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：852-855.

[10] 季新强，张耀光.DRGs方法在临床亚专科医疗服务绩效评价中的应用[J].中国医院管理，2017，37（1）：34-37.

（收稿日期：2018-01-05）