张为

摘要：公共卫生服务工作，是基层医疗卫生机构承担的重要职能之一，这项工作完成质量的好坏，直接影响到广大群众的切身利益和深切感受，文章针对基层医疗卫生机构，在公共卫生服务的财政资金使用及绩效管理过程中，遇到的问题，产生的疑惑，应对的措施以及对公共卫生工作考核的建议等方面进行了阐述，

关键词：公共卫生服务：财政资金使用

我国现行的医疗体制中，按照医疗机构分级制度划分为：三级医院、二级医院和基层医疗卫生机构：按照事业单位的公益性质划分为公益一类和公益二类。

所谓公益一类是指，承担义务教育、基础性科研、公共文化、公共卫生及基层的基本医疗服务等基本公益服务，不能或不宜由市场配置资源的单位或机构。

所谓公益二类，是指应具备以下条件的一类事业单位：面向社会提供公益服务，按照政府确定的公益服务价格收取费用，其资源在一定区域或程度上可通过市场配置。如普通高等教育机构、非营利医疗机构等。

基层医疗卫生机构则属于公益一类的事业单位，同时肩负着基本医疗和公共卫生两项职能。在新医改推行的分级诊疗模式中担负着首诊、转诊等重要职责。公共卫生服务和家庭责任医生则是分级诊疗得以实施的基础性工作。

一、公共卫生服务简述

公共卫生服务包括：基本公共卫生服务和重大公共卫生服务，基本公共卫生服务相对于重大公共卫生服务而言，具有涉及人群广、服务项目多、资金投入大、服务频率高、考核管理密集等特点。

我国改革开放以来，对医疗卫生事业进行了市场化改革的尝试，减轻了企业运营的负担，也增添了医疗卫生行业的活力，同时也暴露了很多的问题。人们开始意识到，医疗卫生事业坚持公益性质的必要性。为了打破“以药养医”的模式，自2006年开始，要求基层医疗卫生机构全面实行“药品零差率”制度。

对于基层医疗卫生机构来说，药品零差率制度对其影响还是很大的，因为就当时的情形而言，在财政拨款不足的情况下，其主要收入来源就是药品收入，况且自身的诊疗水平也很有限，大多数患者除了开药以外，基本上看病都会选择去二级医院或者三级医院就诊，

在当时的历史条件下，基本公共卫生服务的推出，基本上解决了基层医疗卫生机构的生存问题，基本公共卫生财政资金有效的补偿了由于实行药品零差率而带来的收入不足。

二、公共卫生财政资金拨付形式的变化

（一）直接拨付

起初，由市财政直接将公共卫生财政资金直接拨付到基层医疗卫生机构的单位账户中。不通过层层划拨的形式，其目的很明确，就是为了保证公共卫生服务财政资金百分之百到位，减少中途环节，防止财政资金的挤占或挪用，

公共卫生财政资金，属于政府购买服务，是通过对基层医疗机构支付财政资金，购买公共卫生服务，再由基层医疗机构向目标人群免费提供相应的公共卫生服务的过程。换言之就是政府买单，百姓受益的一项服务工作。所以需要通过对公共卫生服务质量的考核，来评价成绩检验效果。

绩效考核的工作是由区卫生局和同级财政负责组织實施。但是出现了矛盾，负责考核的部门不掌握资金的控制权，不利于考核结果的落实。

（二）逐级划拔

基于上述不利于考核的原因，公共卫生财政资金改为了由同级财政拨付给区卫生局，区卫生局再拨付至基层医疗卫生机构的形式，

这种形式持续了很长一段时间，在这期间公共卫生服务的广度和深度都有了明显的发展，患者满意度和真实度明显提高。

（三）国库单一账户体系下的财政授权支付

这种方式带来的好处是，对于基层医疗机构，可以及时掌握全年资金总量，可以合理规划使用，按需按量申请资金，有利于对全年工作的合理规划。

三、《基层医疗卫生机构会计制度》中对公共卫生补助资金性质的分类

基层医疗卫生机构执行专门的会计制度，即《基层医疗卫生机构会计制度》。本制度在会计科目设置及财务报表上，对公共卫生补助收入做了如下分类。

表1中可以看出，会计制度中将最常见的“基本公共卫生服务补助收入”归属于“基本支出补助收入”：将“重大公共卫生服务收入”归属于“项目支出补助收入”。

对于“基本公共卫生补助资金”应当按照“基本支出补助收入”的特点和要求来进行核算管理资金：而对于“重大公共卫生服务资金”收入应当按照“项目支出补助收入”的特点和要求来进行核算和管理资金。

四、公共卫生服务考核管理的现行模式及要求

公共卫生考核分为业务考核与财务考核，具体包括：组织管理、资金管理、项目执行、项目效果等。

资金管理考核主要包括：预算执行率、资金使用合规率、专项核算、财务数据准确性、财务管理综合评定等内容。

预算执行率主要考核的是：基层医疗卫生机构的年度项目资金预算的支出进度。

资金使用合规率主要考核的是：基层医疗卫生机构按照有关财务制度和项目工作要求，使用项目资金，向目标人群提供免费服务的情况。

专项核算主要考核的是：基层医疗卫生机构是否对项目资金进行专项核算，

财务数据准确性主要考核的是：核实各基层机构报表数据与机构实际收支金额之间的差异，以及财务记账数据的准确性。

财务管理综合评定主要考核的是：核实基层机构执行财务会计法规，以及内部财务管理与控制的建设和落实情况，

五、实际工作中遇到的问题

根据上述的考核标准不难看出，其主要考核的重点一是资金支出率要达到百分之百；二是支出范围要符合考核标准制定者的要求，但是在实际工作中会经常遇到许多难以解决的问题。

（一）对公共卫生服务财政资金性质的不同认识

对项目资金进行管理时，需要考核资金的执行率，可以通过执行率的高低来反映出项目的进展情况。同时项目资金的使用要做到专款专用，不得虚列、挪用或改变项目资金的使用用途，如果形成项目资金结余或两年内没有使用完的项目资金由财政部门收回。

考核部门将“基本公共卫生资金”的性质认定为“财政专项补助资金”，按照项目资金的基本要求进行考核指标的设定。而《基层医疗卫生机构会计制度》将其性质划分为“财政基本支出补助”。对于“基本支出补助”并不像“专项资金”那样，需要考核资金的执行率。如果将资金认定为专项资金，从项目资金使用规范的角度讲，公共卫生服务资金应当全部使用，专款专用，最好不要出现专项资金的结余。如果将资金认定为基本支出补助资金，从会计制度的角度讲，属于对基层医疗卫生机构的基本支出补助，是对基层医疗卫生机构发挥公益性作用的资金保障，是可以统筹使用的。既然是统筹使用，就不能用衡量专项资金的指标和要求来考核。

（二）实际工作中部分成本费用支出的用途很难准确划分

按照现行的考核规定，要求使用公共卫生资金的支出必须合理。但是实际工作中有很多成本费用很难划分，具体体现在以下方面。

1.人员工资绩效

以社区站为例，不论是站里的医生还是护士，她们既肩负着基本医疗工作又肩负着公共卫生服务工作。从理论上讲，这部分人员的工资绩效中既包含基本医疗部分又包含公共卫生部分，应当如何划分？按照什么标准划分是合理的？

2.卫生耗材成本

以血糖检测为例，公共卫生服务项目中可以为糖尿病人测量血糖，但1年最多可以免费检测4次，如果糖尿病人仍需要检测血糖时则需要付费检测。也就是说社区站领用的血糖试纸耗材，一部分会用在公共卫生服务，一部分会用在基本医疗。那么这类耗材成本应当如何在公共卫生成本和基本医疗成本之间划分？

3.辅助运行成本

计算机服务器消耗的电费、为保障服务器运行发生的机房空调电费、网络通信费、软件管理费服务年费等，这些费用应当如何在公共卫生成本和基本医疗成本之间划分？

由于社区站承担着上述两项职能，那么社区站发生的水费、电费、电话费、网络通信费等，应当如何在公共卫生成本和基本医疗成本之间划分？

日常领用的打印纸、签字笔、打印机耗材等办公用品，应当如何在公共卫生成本和基本医疗成本之间划分？

上述这些问题，至今没有任何部门能够给出一个可以参照执行的统一标准。由于每个人的理解和判别角度不同，造成了各基层医疗机构公共卫生资金管理和使用上的千差万别，存在着为了应对考核，将一些成本费用支出人为的划归为公共卫生支出的现象。同时每次考核人员的评判标准也不尽相同，往往导致了满足了这次考核的要求，不一定能够满足下一次考核的要求，这些现实情况深深地困扰着基层医疗卫生机构。

六、作为基层医疗卫生机构如何应对现实中的矛盾

经过多年来经历的无数次公共卫生考核以及在工作中对公共卫生资金管理理念的不断认知，逐渐形成了本单位的一套公共卫生资金使用方法。

总体原则：根据公共卫生资金全年总量，将全年公共卫生服务的任务量按月分解并根据每月实际服務情况，合理规划使用，年末时，保证公共卫生财政资金全部足额使用，如果出现实际支出超出拨款的，则属于预算不足，由医疗支付承担。

首先，经过分析认为，对于那些无法准确合理划分的费用支出，例如上述的机房费用、网络通信费用等。为了避免产生争议或分歧，应当回避或尽量减少划归为公共卫生支出。

其次，对于那些容易区分的成本费用支出，例如卫生耗材支出、办公用品支出、人员工资绩效支出等，通过科学的方法，将其合理地划分出应当属于公共卫生服务支出的部分，将其计人公共卫生支出。

例如，卫生耗材支出、办公用品支出等，通过《物资进销存软件》进行合理的分配。在物资软件系统中，将肩负两项职能的科室分别设立两个专户，一个专户用于统计基本医疗的卫生耗材、办公用品的领用成本，另一个专户统计用于开展公共卫生服务需要领用的卫生耗材、办公用品的成本，会计核算时根据软件系统生成的统计汇总表及明细表，分别单独核算。

人员工资绩效方面，则根据《基本公共卫生服务项目经费核定标准》规定的服务单价，按照各责任科室实际完成的服务数量，计算得出当月该责任科室的应发放总额，再结合绩效考核制度分配到科室个人。

该统计表2共分为18大类，100余条项目，由于篇幅的原因不能全示。

通过上述办法，基本上可以达到现行公共卫生考核制度下的有关要求。

七、对公共卫生考核的建议

（一）明确考核的目的

考核的目的是为了保证公共卫生服务资金能够发挥最大的作用，督促基层医疗卫生机构，将公共卫生服务工作真正的落到实处，让广大百姓真正的感受到公共卫生服务带来的益处。因此，考核的目的并不是公共卫生财政资金的使用情况。

（二）考核的侧重点

考核的侧重点应当放在公共卫生服务的质量上面，应当着重考核组织管理情况和项目的执行落实情况，通过加大这两个方面的考核力度，促进基层医疗卫生机构达到考核的目的。

（三）对公共卫生服务财政资金性质认定的建议

建议将公共卫生服务财政资金性质认定为“基本支出财政补助”，因为考核的重点应当落在服务质量的效率和效果上面，与与此同时也应当给予基层医疗卫生机构统筹使用这部分资金的权力。

目前在有关的文件中的确出现过“基层医疗卫生机构在考核后获得的基本公共卫生服务补助资金可统筹使用。”这样的文字表述，但是就现行对财政资金的考核要求来看，仍然存在着矛盾之处。

（四）调整对公共卫生服务财政资金的考核侧重

公共卫生服务财政资金的管理应当进行考核，但考核的重点应当放在补助资金的落实、资金拨付及时性、资金到位率等方面。因为只有资金拨付的及时和足额，才能保证基层医疗卫生机构正常开展公共卫生服务工作。