张 芳

河南省安阳市中医院肺病科 (安阳 455000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是临床上最常见的呼吸系统疾病，通常是受有害气体或颗粒等外界因素影响而引发的进行性加重的疾病[1]。COPD主要特征为气流受限及小气道阻塞，其发病率及死亡率均比较高，老年人属于高发群体，目前已成为全球性的公共卫生问题[2]。中医理论将COPD归为“肺胀”、“喘证”范畴，急性加重期患者肺功能进行性下降，免疫系统低下，对其日常生活带来严重影响，严重时甚至可能会出现呼吸衰竭等症状，对患者生命安全造成威胁[3]。患者血清细胞因子如IL-13、C-反应蛋白、TNF-α会随着病情的变化而不断变化，而血清降钙素原(PCT)、细菌内毒素(Endotoxin)及空腹血糖(GLU)水平可作为反应机体炎症及损伤程度的重要指标，可反映出患者炎症反应的程度[4]。本研究通过对老年COPD患者给予特布他林联合清肺化痰汤治疗，分析疗效情况，希望为COPD的治疗提供参考。

资料与方法

1 一般资料 2015年7月至2017年6月期间，我院收治的COPD急性加重期患者86例，纳入标准：①符合COPD的诊断标准[5]；②年龄≥60岁[5]；③患者签署知情同意书。排除标准：①肺大泡、支气管哮喘等肺部疾病者；②对本研究药物过敏者；③合并心、脑、肝、肾等重要脏器疾病及前列腺肥大者。脱落或剔除标准：①依从性较差，不能配合本研究者；②治疗期间出现严重并发症者；③中途退出者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各43例，其中观察组男25例，女18例；年龄60～85岁，平均(68.35±7.49)岁;病程1～7年，平均(5.32±1.38)年;APACHE-II评分19～35分，平均(27.43±4.11)分。对照组男23例，女20例；年龄60～86岁，平均(69.12±8.56)岁;APACHE-II评分20～35分，平均(26.65±4.32)分，两组患者的性别、年龄、病程等临床资料组间比较均无显著性差异(P>0.05)，有可比性。

2 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，包括水电解质酸碱平衡纠正、低流量氧疗、化痰解痉及止咳等对症治疗。对照组给予特布他林(国药准字H10930059)治疗，用法用量：开始1～2周，1.25 mg/次，1d3次，之后2.5 mg/次，1d3次，2周为1个疗程。

观察组在对照组的基础上给予清肺化痰汤，清肺化痰汤药方为：板蓝根、芦根各20 g，鱼腥草、天竺黄各15 g，炙紫菀、玄参各12 g，浙贝母、黄芩、炒杏仁、橘红、白前、甘草各10 g。1d1剂，水煎成600 ml分三次服用(每次200 ml)，2周为1个疗程。

3 评价指标 治疗后1个疗程，采集两组患者(禁食8 h)静脉血5 ml，进行血清分离提取血清，采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)法对炎性因子表达水平进行测定，指标包括：血清中促炎因子TNF-α、抗炎因子白细胞介素-13(IL-13)和C反应蛋白(CRP)。采集两组患者空腹静脉血3～5 ml，采用流式细胞仪(美国BD公司)对T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+水平进行检测。治疗后，采集静脉血标本，分别检测两组患者血清PCT、Endotoxin及GLU含量，其中PCT含量采用免疫荧光法测定，PCT试剂盒由德国柏林BRAHAMs Diagnostiea公司提供，仪器为法国vidas30全自动免疫荧光分析仪；Endotoxin采用动态浊度法测定；GLU采用葡萄糖氧化酶法，检测仪器为罗氏P800全自动生化分析仪及配套试剂。观察并比较治疗1个疗程后，两组患者肺功能改善情况，肺功能指标为：用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/ FVC、最大呼气流速(PEER)。并对患者呼吸衰竭指数(RFI)即PaO2与FiO2(吸入气的氧浓度)之比进行比较。对两组患者疗效进行比较，标准为采取中医证候积分评分进行疗效判断[6]：①显效：1个疗程后，中医证候积分减少70%以上；②有效：1个疗程后，30%≤中医证候积分减少<70%；③无效：1个疗程后，中医证候积分减少<30%；治疗总有效率=(显效+有效)×100%。

结 果

1 治疗后两组患者疗效比较 见表1。治疗1个疗程后，观察组治疗总有效率为97.67%(42例)，对照组治疗总有效率为72.09%(31例)，两组差异明显,具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗后疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2 治疗后两组患者肺功能比较 见表2。1个疗程后，观察组患者肺功能各项指标均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者肺功能指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3 治疗后两组患者免疫功能比较 见表3。治疗1个疗程后，观察组CD3+、CD4+和CD4+/ CD8+水平高于对照组；CD8+水平明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者T淋巴细胞亚群水平比较

注：与观察组比较，*P<0.05

4 治疗后两组患者PCT、Endotoxin及GLU水平比较 见表4。1个疗程后，观察组PCT、Endotoxin及GLU水平明显低于对照组差异具有统计学意义(P<0.05)。

5 两组患者炎症水平比较 治疗1个疗程后，观察组患者C-反应蛋白、TNF-α和IL-13水平明显低于对照组，RFI明显高于对照组(P<0.05)，见表5。

表4 治疗后两组患者血清PCT、Endotoxin及GLU水平比较

注：与观察组比较，*P<0.05

表5 治疗后两组患者炎性因子指标比较

注：与观察组比较，*P<0.05

讨 论

COPD实质上是一种累及肺部血管、肺泡壁及气道的慢性炎症，临床上对其诊断手段包括痰涂片及培养、胸部X线片、血气检查、肺功能检查等，按照病情发展程度可分为急性加重和稳定期，是全球人类的第4大死亡原因[7]。老年COPD患者通常会受到个体(支气管哮喘、遗传及气道高反应等)和环境(吸烟、雾霾、感染及病毒等)因素的相互影响，导致其病情恶化且持续时间较久[8]。COPD的发病学说较多，包括蛋白酶和抗蛋白酶失衡学说、氧化损伤学说、免疫失衡学说及气道炎症学说等，大多数学者认为气道炎症是其重要的发病机制，因此在治疗时重点在于对患者炎症的抑制。传统中医认为，COPD是痰阻滞气机，导致发生气滞，气滞而血瘀，血瘀酿痰，滞留于肺，形成恶性循环，从而加重气道阻塞，因此治疗则需以清肺化痰、清热解毒为主。

清肺化痰汤具祛痰邪、清肺热及顺气降逆的功效，对老年COPD具有治标作用。本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，观察组的肺功能各项指标明显优于对照组，这是因为清肺化痰汤中的芦根具有清肺热的功效;黄芩、鱼腥草、元参可起到泻火清肺作用;板蓝根可起到清热解毒效果;浙贝母、橘红具有清热化痰理气之功效;炒杏仁、白前、炙紫苑具有降逆止咳的效果，通过甘草中和，最终起到清肺化痰的治疗效果[9]；特布他林是一种肾上腺素能激动剂，可对支气管平滑肌进行有效舒张，可提高患者支气管粘膜纤毛上皮廓清能力，解挛止咳作用[10]，两者联合用药，可减少过敏介质的释放，对合成支气管收缩物质进行抑制，降低平滑肌收缩反应，从而有效缓解患者的症状。

COPD患者主要的病理变化是气道炎症，炎症反应程度与病情呈正相关，血清C-反应蛋白是一种急性时相蛋白，急性加重期患者的血清C-反应蛋白水平迅速升高[11]。在内外因素影响下，大量的IL-13、TNF-α等因子被释放，TNF-α会诱导内皮细胞黏附分子增加，刺激白细胞表面的黏附分子VIA-4表达上调，两者相互作用会快速启动炎症反应[12]。IL-13会加强对中性粒细胞及单核细胞的趋化，使炎症细胞聚集浸润到肺部，并延长其体外存活时间，引发患者的气道高敏[13]。持续的炎症会导致老年COPD患者的免疫功能紊乱，CD3+代表机体全部T淋巴细胞，CD4+属于诱导性T细胞亚群，具有免疫正调节性，CD8+属于抑制性T细胞亚群，可使免疫功能发生紊乱[14]。本研究结果显示，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组，C-反应蛋白、TNF-α和IL-13水平明显低于对照组，RFI明显高于对照组，这是因为老年患者体质普遍偏弱，清肺化痰汤不仅可起到降逆止咳作用，而且还具有清热解毒的功效，从而抑制IL-13、TNF-α炎性因子的大量释放，起到局部抗炎的功效；联合特布他林后，两者协调作用可达到更加理想的治疗效果，并对免疫反应产生抑制，对免疫功能进行调节。

老年COPD患者免疫力显著降低，对细菌感染的抵抗力下降，从而易导致Endotoxin的水平上升，过量的Endotoxin会对其肺组织造成损伤，导致病情急性加重[15]。PCT是一种细菌感染性疾病特异性很高的标志物，而当机体受到炎性介质的刺激时，血清PCT会迅速升高[16]。本研究结果显示，治疗后，观察组PCT、Endotoxin及GLU水平明显低于对照组，这是因为清肺化痰汤具有清热解毒及泻火清肺的功效，有效清除微生物入侵，降低炎症反应程度，缓解气管-支气管感染。

综上所述，对老年COPD患者采取特布他林联合清肺化痰汤治疗，可改善其临床症状，减轻其炎症反应，提高免疫力，疗效明确。

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