范 海 峰

(罗田县人民医院 黄冈 438600)

在临床上，胫骨平台骨折其骨折伤情集中于关节内，因而对该伤情的治疗必须使关节面恢复平整，并且使关节轴向对线恢复正常，同时兼顾后期关节稳定性及功能[1]。既往胫骨平台手术均需实施切开复位内固定，而最重要的步骤就是将膝关节囊打开并实施直视下解剖复位，虽然复位效果满意，但术后关节囊的完整性遗留了缺陷，极易造成关节囊瘢痕挛缩、关节腔出血继发关节粘连、关节腔内感染，甚至半月板附着处受损。为此，我院积极革新术式，尝试给予胫骨平台骨折实施膝关节囊外复位内固定治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本次遴选患者体系均为我院2012年5月～2016年2月确诊并收治的158例胫骨平台新鲜骨折患者。其中男92人、女66人；年龄28～63岁，平均(36.7±14.8)岁；就诊时间0.5～8h，平均(2.5±1.8)h。按照胫骨平台Schatzker 骨折分型[2]划分，27人系I型、25人系II型、36人系III型、30人系IV型、25人系V型、15人系VI型。按照胫骨近端AO分型[3]划分，121人系B型、37人系C型。按照受伤原因划分，117人系交通事故伤、35人系摔跌伤、6人系高处坠落伤。全部人员均以X线检查确诊，同时排除关节开放性损伤、关节囊缺损、心肺功能不全、严重贫血、严重感染、严重骨质疏松、既往下肢骨折手术史、既往下肢残疾、精神类疾病等不适宜纳入研究的情况。将所有患者划分为两组，研究组与对照组均包含79人。两组性别、年龄、就诊时间、Schatzker分型、AO分型、受伤原因无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1对照组

本组采用既往关节囊切开直视下复位内固定术进行治疗，为患者实施持续硬膜外麻醉，将其摆置仰卧位。根据不同的Schatzker分型遴选入路，其中I～III型以前外侧入路，IV型取后内侧入路，V及VI型实施前外侧-后内侧双入路，且手术切口需将膝关节间隙跨越。切开皮肤后分离皮下组织与肌肉，将膝关节囊暴露在术野下，直视下手法复位，并务必使复位后关节面软骨塌陷幅度低于2mm。针对复位后形成的骨缺损空间进行人工骨植骨修复，妥善复位后遴选尺寸适宜的钢板辅以螺钉固定，C臂确认良好即可冲洗术野，留置引流并缝合切口。

1.2.2研究组

本组采用有限切开膝关节囊外复位内固定进行治疗，为患者实施持续硬膜外麻醉，将其摆置仰卧位。根据不同的Schatzker分型遴选入路，其中I～III型以前外侧入路，IV型取后内侧入路，V及VI型实施前外侧-后内侧双入路，切口幅度不越过膝关节间隙，近端起始点为髌骨下缘，远端则根据不同骨折分型及骨折线长度具体敲定。逐层切开分离至关节面远端暴露后，禁止将关节囊切开，实施对抗牵引以使下肢力线恢复，并借助关节囊及韧带牵拉来实施复位，塌陷关节面经由人工骨窗运用器械实施顶撬复位，并务必使复位后关节面软骨塌陷幅度低于2mm。复位完成后对形成的骨缺损空间以人工骨植骨处理。最后遴选尺寸适宜的钢板辅以螺钉固定，C臂确认良好即可冲洗术野，留置引流并缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1手术概况

对比两组手术时间，术中出血量，切口长度。

1.3.2骨折恢复情况

随访1年，对比两组骨折愈合时间、胫股角、关节面塌陷幅度、膝关节功能(HSS)[4]评分。

1.3.3对比两组并发症。

1.4 统计学方法

以SPSS20.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，进行t检验，计数资料以χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术概况

研究组手术时间显著长于对照组，术中出血量及切口长度显著小于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组胫骨平台骨折手术概况

注：*与对照组相比，P<0.05。

2.2 两组骨折恢复效果分析

研究组HSS评分显著优于对照组(P<0.05)。两组骨折愈合时间、胫股角、关节面塌陷幅度无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组骨折恢复效果分析

组别例数骨折愈合时间(周)胫股角(°)关节面塌陷幅度(mm)HSS评分研究组7914．3±1．2∗172．5±2．7∗0．9±0．7∗96．2±6．6∗∗对照组7913．5±1．1171．4±1．51．2±1．187．1±7．3

注：与对照组相比，**P<0.05；*P>0.05。

2.3 两组并发症对比

研究组并发症发生率为2.53%，显著低于对照组18.99%(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症对比

注：*与对照组相比，P<0.05。

3 讨论

在临床上，多数学者主张胫骨平台骨折实施切开复位内固定术时应切开关节囊实施直视下复位，这样能够更妥善地达到解剖复位[5～6]。然而，关节囊受损对后期膝关节运动功能会产生一系列并发症，进而诱发膝关节运动功能缺损，对患者后续生活造成显著的不利影响。因而，我院开始尝试在不将膝关节囊破坏的前提下，依靠C臂全程监视来实施骨折塌陷关节面复位。

实施关节囊外复位时依靠对患肢的外科牵引，关节囊由于其结构完好，因而能够将牵引力均匀分布在膝关节周围，因而只需对膝关节加以C臂下监视调整就能够初步恢复胫骨平台结构。而一旦将关节囊破坏，上述生物力学效应的优势将不复存在，散落的小骨折片即无法精确实施复位。同时，实施骨折复位后到实施内固定治疗之前，若是关节囊结构完整，能够在膝关节周围提供足够的牵引力以维系复位后的状态，避免复位结构再次扭曲。而即使在术后康复期间，直至纤维骨痂形成之前小骨片位置的固定都离不开完整关节囊给予的力学支持，而切开膝关节囊后虽然能够缝合修复，但其韧性及牵引力发生了显著的改变，难以达到维系复位骨片的目的。

此外，由于囊外复位时塌陷的关节面可辅以外科牵引在C臂监视下经由人工骨窗处实施相对良好的顶撬复位，并且依靠该骨窗对遗留的骨缺损结构实施完善的植骨，而后再辅以钢板-螺钉内固定。不破坏膝关节囊首先能显著地压缩手术切口长度，直接减少出血，而既往破坏关节囊时很可能将膝下动脉损伤，加大术中出血量，且术后还会产生大量隐性出血，这些陈旧血液降解可释放一系列炎症物质，引发膝关节炎症性粘连，甚至诱发关节囊挛缩，这对膝关节功能可产生极其严重的负面影响[7～8]，囊外复位则有效地规避了上述术式缺陷。

本次研究中，研究组手术时间显著长于对照组，术中出血量及切口长度显著小于对照组，HSS评分显著优于对照组。这说明胫骨平台骨折实施膝关节囊外复位内固定术可显著减少外科创伤，保护膝关节功能，降低并发症，因而具有显著的应用价值。

1 赵爱军,魏学庆,卢吉高,等.伴后外侧平台塌陷的SchatzkerⅤ/Ⅵ型胫骨平台骨折治疗.中国修复重建外科杂志,2013,27(5):639～640.

2 李卫康,戚浩天,赵永杰,等.影响股骨髁间骨折术后膝关节功能的相关因素分析.中国矫形外科杂志,2013,21(24):2443～2448.

3 徐云钦,李强,申屠刚,等.复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式选择及疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2013,28(4):320～323.

4 严峻.后外侧联合后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折的效果观察.数理医药学杂志,2017,30(2):197～198.

5 王红川,楼华,刘凯,等.改良外侧胫骨平台骨折塌陷关节面复位方法的疗效观察.中国修复重建外科杂志,2013,27(1):12～16.

6 邹华章,马晓春,唐程,等.复合型可注射磷酸钙骨水泥在胫骨平台塌陷骨折中的生物力学研究.中国修复重建外科杂志,2013,27(7):855～859.

7 沈光银,周建中.关节镜辅助经皮内固定和切开复位内固定治疗SchatzkerⅡ、Ⅲ型胫骨平台骨折的比较研究.中国修复重建外科杂志,2011,25(10):1201～1204.

8 严峻.复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式选择及疗效评价.数理医药学杂志,2017,30(3):361～362.