郭艮春，朱振华，李万浪

糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病患者慢性并发症中最常见的一种，其发病率可高达40%以上。临床上常以四肢及足部自发性疼痛、感觉异常、痛觉过敏为主要特征，严重影响患者的生活质量[1]。目前对DPN的发病机制尚未完全明确，一般认为与神经异位放电、交感神经系统活动、中枢下行性抑制系统功能减退、神经生长因子、离子通道活性改变、小胶质细胞等因素有关[2]，治疗上主要通过药物治疗来缓解，包括抗抑郁药、抗惊厥药，营养神经类药等。但因患者对药物疗效的耐受性不同，加之药物本身的副作用，使得患者在服药过程中难免产生头晕、头痛、高热、药物成瘾等诸多不良反应。为此，在控制血糖、健康宣教的基础上，笔者探索运用神经松动术联合甲钴胺治疗，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月～2017年2月在我院就诊的DPN患者90例，纳入标准：均符合美国糖尿病协会诊疗标准(American Diabetes Association，ADA)，同时伴有自发性疼痛，患者在无任何刺激情况下肢体出现疼痛反应；触发性疼痛，主要表现为接触日常用品、生活物资等出现疼痛，严重者可影响患者精神状态；疼痛过敏，患者对引起正常疼痛的触摸或刺激反应过大，疼痛敏感度较高，阈值较低；感觉异常，患者出现不同程度的感觉麻木、减弱、迟钝、或为手套袜套样感觉改变等[3]；疼痛的部位多变，通常由远端对称性逐渐向上进展，受累部位依次为足、足趾底部、脚趾、足背、双手等[4]；肌电图检查神经传导速度有2项或2项以上减慢，包括运动神经传导速度和感觉神经传导速度。排除标准：自身免疫性疾病(如多发性硬化)，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变等[5]；中枢或周围神经受压迫(如脑梗死、腰椎间盘突出、颈椎病等)；严重创伤、感染、炎症、肿瘤压迫等引起疼痛及感觉异常[6]；维生素B12缺乏症、甲状腺功能减弱、带状疱疹后神经痛等其他神经系统疾患；合并严重心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全者。90例患者按随机数字表分为2组各45例。①观察组：男25例，女20例；年龄(47.5±12.5)岁；糖尿病病程(6.9±3.7)年，血糖(15.5±5.4)mmoi/L；DPN病程(41.3±29.2)个月。②对照组：男26例，女19例；年龄(48.2±12.0)岁；糖尿病病程(7.1±3.6)年；血糖(15.7±4.9)mmol/L；DPN病程(41.5±28.7)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患者均进行控制血糖及对症支持治疗。对照组给予甲钴胺治疗，口服0.5mg/次，3次/d。观察组在对照组基础上增加神经松动术，根据患者肢体病变的位置选用上、下肢神经松动术。①上肢神经松动术：主要包括正中神经、尺神经、桡神经松动术，以正中神经松动术为例，患者仰卧位，医者站于患侧，将患侧肩关节放松并下压外展约110°，外旋肩关节，肘关节伸直，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展，嘱患者颈椎向对侧屈曲；②下肢神经松动术：主要包括坐骨神经、股神经、腓总神经、胫神经松动术，以腓总神经松动术为例，患者仰卧位，医者站于健侧，医者一手放在患侧膝部，一手放在足部，将患侧腿伸膝位抬高至90°，髋关节内收、内旋，躯体向对侧偏，足内翻并跖屈[7]。需根据患者反馈的神经疼痛位、程度，选择合适手法操作，治疗过程中速度匀速缓慢，每次牵拉时间为10s，牵拉后休息30s，治疗时间10～20min，1次/d。2组均以4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.3 评定标准 ①临床疗效：根据糖尿病周围神经病变的临床诊疗标准进行评断，显效，与治疗前相比，疼痛及感觉异常症状消失，腱反射及深浅感觉恢复正常；有效，症状有所减轻或改善，腱反射及深浅感觉功能好转；无效，治疗前后相比症状无明显变化，腱反射及深浅感觉未见明显好转。②疼痛综合评定：采用简化McGill量表进行评测。量表分为3个部分：疼痛分级指数(pain rRating index, PRI)：含11个感觉项与4个情感项，程度分为无、轻、中、重四级，分别以0、1、2、3分表示，两项评分相加为PRI疼痛总分；目测类比评级法(visual analogue scale, VAS)：用一条10个刻度的直线，两端分别以“0”代表无痛和“10”代表剧痛，患者在其中画线以表示疼痛程度；现有疼痛强度(present pain intensi,PPI)：分无痛、轻痛、难受、痛苦烦躁、可怕、极度痛苦6级，分别以0、1、2、3、4、5分表示[8]。③神经传导速度:运用日本光电公司生产的神经电生理仪器，测查正中神经和腓总神经的运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity,MNCV)及感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV)。④生活质量(quality of life,QOL)评定：采用美国波士顿健康研究所研制的一种多条目简明健康调查问卷SF-36健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)量表。该量表包括8个维度，每个维度包含2～10个条目，共36个条目，全面概况了生理、心理、社会等方面的健康概念。这8个维度是：生理功能(physiological function,PF)、社会功能(social function,SF)、生理职能(role physical,RP)、躯体疼痛(bodily pain,BP)、精神健康(mental health,MH)、情感职能(role emotional,RE)、生活活力(vitality,VT)、总体健康(general health,GH)。每个维度的计分参照标准公式转换，即各维度转换得分=[(实际评分-最低可能评分)/一般平均可能评分]×100，从而使每个维度都能换算成0～100分，分值的高低反映健康状况的好差，分值越高，表明这方面功能状况越好，生活质量越高，反之越低。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效的比较 经过3个疗程治疗后，观察组的总有效率明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组治疗后临床总有效率比较 例

与对照组比较，aP<0.05

2.2 2组患者疼痛综合评定比较 治疗后，2组PRI总分、VAS评分及PPI评分均较治疗前明显下降(均P<0.05)，且观察组明显低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后简化McGill量表评测比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.3 2组患者治疗前后神经传导速度比较 治疗后，2组患者的MNCV、SNCV均较治疗前明显提高(均P<0.05)，且观察组明显高于对照组(均P<0.05)。见表3。

组别时间正中神经MNCVSNCV腓总神经MNCVSNCV观察组治疗前39.28±5.3637.22±3.7635.16±3.3234.32±3.24(n=45)治疗后47.61±3.51ab43.52±3.88ab42.03±2.88ab39.76±3.17ab对照组治疗前40.12±5.4136.82±3.6734.87±3.6133.68±3.34(n=45)治疗后43.72±4.60a39.25±3.94a38.40±4.35a35.88±2.84a

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.4 2组患者QOL评分比较 治疗后，2组患者SF-36量表在各个维度的评分均较治疗前明显增加(均P<0.05)，观察组在PF、RP、BP、RE上明显高于对照组(均P<0.05)，在其他4项维度评分和总分的差异上，观察组虽优于对照组，但差异无统计学意义。见表4。

表4 2组患者治疗前后SF-36量表评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

糖尿病周围神经病变以周围对称性感觉和运动神经病变及交感神经病变最为多见[9]。除了上下肢异常疼痛、感觉过敏及植物神经功能障碍外，患者的情绪精神状态也受到影响，随着病情的发展，常出现失眠、焦虑、抑郁等负面情绪，患者的生存质量严重下降。所以能够有效地减轻疼痛症状，缓解精神情绪，提高患者生活质量成为治疗的主要目的。

现阶段，糖尿病周围神经病变的致病因素及机制尚未明确，缺少有效的、特异性的治疗方法。临床应用止痛药、抗抑郁药、营养神经药等药物进行干预治疗，均未获得满意疗效。近年来大量的临床和试验研究显示[10-11]，在糖尿病病理基础上，氧化应激增强、神经微循环障碍、神经的异位放电、离子通道活性改变、钙离子大量聚集等致神经胶质脱髓鞘病变，造成神经血管损伤、传导速度减慢，引发糖尿病周围神经病变。

神经松动术是临床常用的一种物理治疗技术，是改善神经疼痛、麻木的徒手治疗方法，主要通过肢体多个关节的体位摆放和运动，将力直接作用于神经组织上[12]，使神经组织在神经外周层状结缔组织中产生滑动、张力变化，达到降低神经张力、缓解神经血液循环，恢复正常神经生理功能的作用[13]。

本研究对照组患者给予甲钴胺治疗后，发现该组患者临床症状、疼痛病情、神经传导速度、生活质量均较治疗前明显改善，进一步证实甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变具有明确疗效，符合临床认可[14-17]。此次研究中观察组在甲钴胺治疗基础上辅以神经松动术，发现该组患者治疗后临床数据均优于治疗前及对照组，并且患者的临床疗效、疼痛评分、神经传导速度改善情况与对照组均有显著优势(P<0.05)。其作用机制可能是：通过施加神经松动术，使神经被动牵伸延展或在相关神经结构上移动，脊髓、神经束在椎管和组织间隙内产生相对滑动或张力变化，改善神经间轴向传输、脉冲频率等，促进神经纤维信号传递，神经组织物质交换，增加神经细胞间通讯及链接传感器功能[18-19]，同时也促进神经神经内外膜、神经束膜血液循环，增强轴突内物质运输及神经营养供给，降低炎性物质的敏感性，利于神经组织功能恢复，缓解疼痛麻木等临床症状[20-21]。

除此之外，本次研究着重调查了患者生活质量，观察了两组患者SF-36量表评分情况，分析比较治疗前后及两组之间精神状况、社会功能和生存质量等变化。结果发现两组患者在治疗3个月后，SF-36量表中8项维度评分均较治疗前升高，说明改善患者疼痛症状的同时也改善精神状态和社会功能，提高了生活质量，但是两组患者在总体健康、生活活力、社会功能、精神健康这四个维度评分及总分比较，差异不大，无统计学意义，可能SF-36量表对糖尿病周围神经病变患者生活质量调查不具有特异性，或许研究样本量不足，缺乏进一步随访调查。

综上所述，神经松动术联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变疗效显著，不仅可以缓解临床症状，减轻疼痛，提高生活质量，具有临床应用价值，值得大力推广。

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