潘 臖，郑 娟，董 华，吉慧琴，何敏娟

(嘉善县第一人民医院，浙江 嘉善 314100)

近30年来，我国糖尿病患病率显著增加[1]。2017年1月17日，美国医学会杂志(JAMA)刊登了中国慢性病前瞻性研究的一项研究进展，显示中国成年人中，虽然城市地区的糖尿病患病率更高，但是农村地区糖尿病的超额死亡率更大[2]，这可能与我国医疗资源分布不均有关。因此提高基层医务人员糖尿病的诊治水平是降低农村地区糖尿病死亡率的根本措施。糖尿病综合治疗的降糖药物方面除了口服降糖药物外，胰岛素治疗是目前公认的最有效的糖尿病核心疗法，可有效保护胰岛β细胞功能，预防糖尿病并发症、延长寿命及降低死亡率[3-4]，已被广泛应用于临床。很多接受胰岛素治疗的糖尿病患者的随诊及治疗在基层医院及卫生服务中心，因此在基层医院推广糖尿病的胰岛素治疗适宜技术具有深远意义。

1 对象与方法

1.1 对象

2015年7月至2017年1月嘉善县5个定点卫生服务中心进行“糖尿病的胰岛素治疗”适宜技术推广，包括魏塘卫生服务站、姚庄卫生服务站、惠民卫生服务站、天凝卫生服务、干窑卫生服务站及下属社区服务站272名医护人员，其中医师104名，护士68名。

5个卫生服务中心适宜技术推广期间管理的胰岛素治疗糖尿病患者共428人，平均年龄(56.4±10.3)岁，男性226例，女性202例， 428名患者均符合1999年WHO推荐糖尿病的诊断标准)[5]：糖尿病的症状(多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻)，以及合并下列情况：(1)随机血糖≥11．1mmol/L；(2)或空腹血糖(FBG)≥7．0mmol/L；(3)或OGTT2小时血糖(2hPG)≥11．1mmol/L。428名糖尿病患者的病程在1～20年之间，平均(7.0±5.7)年。排除标准：(1)特殊类型糖尿病；(2)妊娠期糖尿病；(3)糖尿病急性并发症：如糖尿病酮酸中毒、高血糖高渗状态；(4)糖尿病合并严重感染。

1.2 方法

1.2.1 基层医护人员培训 通过集中培训、短期学习、网络课堂、现场指导等方式对基层医院的医务人员进行培训，培训内容包括：糖尿病诊疗规范，糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范等。在培训前后分别对所有参加培训的医护人员进行上述相关知识考核：包括理论考与胰岛素笔操作考，对考核优秀的医务人员进行奖励。

1.2.2 患者健康教育 在嘉善县5个定点卫生服务中心建立各社区胰岛素治疗的糖尿病患者的健康档案，对患者进行一对一的教育和生活方式干预，每月定期发放有关糖尿病胰岛素治疗的宣传资料，定期更换宣传栏、播放电视节目、建立微信平台、使用糖尿病管理APP等。

1.3 评价指标

1.3.1 基层医护人员培训前后考核 总分100分，其中理论考占80%，胰岛素笔操作考占20%，总分80分为合格，总分90分以上为优秀。

1.3.2 适宜技术推广前后胰岛素治疗的患者血糖达标情况 2015年7月起患者首次记录的指标为适宜技术推广前指标，截止2017年1月患者最后一次记录的指标为适宜技术推广后指标，包括空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)，根据中国糖尿病防治指南(2013年版)综合控制目标设定：空腹血糖(FPG)4.4～7.0mmol/L、餐后2小时血糖(2hPG) <10mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%为达标[6]。

1.3.3 低血糖事件 任意时间血糖≤3.9mmol/L。

1.3.4 适宜技术推广前后社区诊疗情况 适宜技术推广前后社区服务站的胰岛素治疗患者的门诊诊疗人次数及双向转诊人次数。

1．4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件进行数据处理。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后糖尿病胰岛素治疗知识掌握合格率

对272名基层医护人员糖尿病胰岛素治疗知识的考核结果，培训前优秀6名，合格83名，合格率32.72%。培训后优秀75名，合格133名，合格率76.47%。培训后的合格率高于培训前(χ2=6.243，P=0.010)。

2.2 适宜技术推广前后患者血糖情况

适宜技术推广后患者的FBG、2hPG、HbA1C 均有所下降，达标率提高(P<0.05)，样本数据显示低血糖发生人次减少，但差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 适宜技术推广前后胰岛素治疗的患者血糖控制及低血糖事件发生情况(n=428)

2.3 适宜技术推广前后社区诊疗情况

推广后社区服务站的胰岛素治疗患者的门诊诊疗人次数明显提高(P<0.05)，胰岛素治疗患者的双向转诊人次较前有所提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2.

表2 推广前、后各社区服务站的双向转诊人次率、门诊的诊疗人次率

3 讨论

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段之一，2009年全国城市地区的大型调查显示我国使用胰岛素的糖尿病患者血糖达标率低[4]，糖尿病患者血糖控制不佳的原因很多，良好的糖尿病教育和糖尿病患者的自我管理是血糖控制理想的重要因素[7-8]。我国糖尿病防治指南明确指出：在胰岛素使用中，医务人员和患者必须认识到，与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节，需要医务人员与患者之间有更多的合作，并且要求患者掌握更多的自我管理技能[6]。

本次适宜技术的推广应用初期，我们发现基层医务人员的糖尿病胰岛素应用理论基础较差，大部分被培训者对胰岛素治疗和使用方法知识掌握度低，甚至存在错误观点(如胰岛素针头重复使用)。在基层医院就诊的糖尿病患者胰岛素使用不规范，血糖控制差，低血糖发生率高。随着糖尿病胰岛素治疗适宜技术的深入推广，基层医务人员的胰岛素治疗知识掌握合格率提高，从而让基层医务人员对胰岛素的使用水平得到了提高，同时使糖尿病患者掌握了更多的胰岛素自我管理技能，血糖达标率提高，低血糖发生事件减少，吸引更多的胰岛素治疗糖尿病患者在基层医疗单位就医，从而缓解“看病难、看病贵”问题[9]，值得临床继续深入推广。

[1]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010.363:1090-1101.

[2]Fiona Bragg，DPhil，Michael V.Holmes，PhD，Andri lona，MSc， et al.Association Between Diabetes and Cause-Specific Mortality in Rural and Urban Areas of China[J].JAMA.2017;317(3)：280-289.

[3]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版社，2009:1037.

[4]高蕾莉，纪立农，陆菊明，等. 2009～2012年我国2型糖尿病患者药物治疗与血糖控制状况调查[J]. 中国糖尿病杂志， 2014，(7):27-31.

[5]葛均波，徐永健．内科学[M]．第8版．北京：人民卫生出版社，2013：741-742．

[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]，中华内分泌代谢杂志，2014，30(10)：904-909.

[7]仲学锋，王志敏，张莲芝，等．城市社区2型糖尿病患者自我管理行为现状及影响因素的研究[J]．中国健康教育，2010，26(9)：651-654．

[8]黄承洲．2型糖尿病患者血糖控制效果的影响因素分析[J]．实用心脑肺血管病杂志，2014，22(11)：118 119．

[9]浙江省卫生厅．关于加强我省基层卫生适宜技术推广应用工作的意见[EB/0L]．(2008一12—22)[2013—03-01]．http://www.zjmed.org.cn/20120416/2012041600013．htm