杨学稳，朱立波

(1.杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310009；2.杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006)

剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy, CSP)是指绒毛种植于前次剖宫产瘢痕处并深入肌层，是剖宫产术后严重的远期并发症之一，可引起瘢痕妊娠处子宫穿孔、破裂，从而引起腹腔内大出血，严重者需切除子宫甚至危及患者生命[1]。随着剖宫产率的升高及对该病认识的深入，CSP发病率及诊断率呈上升趋势而受到广泛关注。由于该病临床表现多样，临床诊治的经验虽不断积累，但迄今仍未形成公认的诊疗规范。本研究旨在探讨刮宫术与经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术加子宫修补术治疗CSP的疗效，以期为临床治疗CSP提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2017年4月杭州市第三人民医院妇产科收治的104例CSP患者为研究对象，CSP诊断标准[3]：(1)临床表现。既往有剖宫产史，此次有停经、尿妊娠阳性或血β -HCG 升高、伴有或无腹痛、阴道出血；(2)超声诊断标准[4]。子宫峡部瘢痕处妊娠囊回声或混合性包块；膀胱与孕囊之间子宫肌层受损变薄，甚至连续中断；孕囊或包块周围血流丰富；(3)术中见子宫前壁峡部瘢痕部位有妊娠组织；(4)切除子宫下段病理标本可见绒毛滋养细胞或胎盘植入子宫瘢痕处。符合上述 3项及以上者均可诊断为CSP。所有患者均先行子宫动脉灌注栓塞治疗，再结合B超检查结果及临床分型确立手术方式[4]，将其中接受刮宫术的63例患者列为对照组， 41例行经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术及子宫修补术作为观察组。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 治疗方法

子宫动脉灌注栓塞治疗：选择穿刺右侧股动脉，在数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)监视下行左侧子宫动脉造影，在近分支处，注入稀释的MTX45～95mg，用明胶海绵颗粒及新鲜明胶海绵条进行栓塞，直至分支无显影。同法处理对侧子宫动脉。

对照组：介入治疗后一周内行B超引导下刮宫术。

观察组：介入治疗后一周内行经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术加子宫修补术。患者取膀胱截石位，充分暴露阴道和宫颈，生理盐水局部浸润注射水压分离膀胱宫颈间隙至膀胱腹膜返折，打开腹膜，暴露子宫峡部，见瘢痕处呈紫蓝色凸起，切开肌层，用卵圆钳和刮匙刮出切口处胚胎组织，再将宫腔蜕膜刮干净，修剪切口瘢痕组织后缝合子宫切口。

1.3 观察指标

记录患者手术时间、术中出血量、住院时间，术后血β-HCG恢复至正常的时间。疗效判断标准[5]：有效：术后60d内子宫下段异常回声消失，血清β-HCG 降至正常。无效：(1)术后60d内子宫下段包块没有消失或血清β-HCG未降至正常或出现下降后再次升高；(2)加用或改用其他治疗方法。有效率=有效例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术中出血量明显低于对照组(P<0.05)，且术后血β-HCG恢复至正常的时间明显短于对照组(P<0.05)；2组住院时间、治疗有效率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗效果比较

3 讨论

自 1978 年 Larsen JV 等首次报道 CSP 后，CSP 的诊治日益受到妇产科医师的重视。CSP发生率约占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[6]。随着我国二孩政策的放开，剖宫产率持续上升，CSP作为剖宫产术的远期并发症，其临床发病率也呈现出明显上升趋势[7]。一方面，剖宫产率的居高不下以及辅助生殖技术的广泛应用直接增加了 CSP 的发病率；另一方面，超声和临床医师对 CSP 认识与重视程度的提高以及超声和磁共振成像等辅助诊断技术的改进使许多既往可能被误诊的 CSP 患者得以确诊。目前CSP没有统一的治疗指南，临床治疗方案多主张根据患者症状的严重程度、孕周大小、临床类型、血β-HCG值和已有的诊疗经验及技术来制定个体化的治疗方案，以达到控制出血、清除妊娠组织、尽量保留生育能力的目的[8]。治疗方式有：药物保守治疗和手术治疗。(1)药物治疗。常用药物为米非司酮和甲氨蝶呤，常单独或联合用药治疗，适用于孕周较小的患者。缺点是治疗周期长，疗效不确切，治疗过程中有阴道出血增多或大出血的可能，治疗失败需转手术治疗。(2)手术治疗。包括子宫动脉栓塞术、B超引导下清宫术，开腹或经腹腔镜病灶切除，宫腔镜下妊娠囊切除术，及子宫切除术等。由于病灶位于切口瘢痕处，瘢痕组织薄弱且缺乏收缩能力，断裂的血管不能自然关闭等病理特点，单纯B超引导下吸宫术，易引起致命性难控性大出血，甚至损伤膀胱。传统开腹手术或经腹腔镜子宫下段妊娠灶切除术，治疗效果明确，易推广，但创伤较大，患者住院时间和恢复时间较长。直接行清宫术一般很难清除瘢痕妊娠物，且容易发生子宫穿孔、膀胱损伤和大出血。子宫动脉灌注栓塞治疗近年已被广泛运用于治疗CSP，具有微创、安全、治疗成功率高等优点，并认为是惟一替代子宫切除的止血方法[9]。经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术是近年来兴起的一种微创治疗CSP手术方式，切除病灶同时行子宫修补术，降低再次发生子宫瘢痕妊娠的风险[10]。

本研究结果显示，观察组术中出血量明显低于对照组(P<0.05)，且术后血β-HCG恢复到正常的时间明显短于对照组(P<0.05)，治疗有效率较高。经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术加子宫修补术，通过人体自然的腔道进行手术，在直视下通过微创去除疤痕妊娠物，同时修补子宫疤痕缺损，可以防止再次发生CSP，手术时间较刮宫术长一些，这是可以接受和值得的，而2组的住院时间并无明显差异。

综上所述，子宫动脉灌输栓塞治疗后行经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术加子宫修补术具有出血少、术后恢复快、微创等优点，治疗成功率高，在手术切除病灶同时修补子宫瘢痕缺损，降低了再次妊娠发生CSP的几率。本组研究由于采用历史对照，可能存在样本偏倚，故本次研究结论有待今后扩大样本量通过前瞻性随机对照研究进一步论证。

[1] Wu, C., et al., Cook Cervical Ripening Balloon successfully prevents excessive hemorrhage combined with ultrasound-guided suction curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy. J Obstet Gynaecol Res, 2017.

[2]欧阳振波．剖宫产瘢痕妊娠[M]．北京：人民卫生出版社，2015：7．

[3]段丽芬,徐 虹,何 萍,等. 经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的应用[J]. 中国临床医学影像杂志,2014,25(4):260-262.

[4]中华医学会计划生育学分会. 剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J]. 中华医学杂志，2012，92(25): 1731-1733.

[5]邵华江, 马建婷, 徐丽萍,等. 剖宫产瘢痕妊娠治疗方法与疗效综合分析[J]. 中华医学杂志, 2012, 92(31):2191-2194.

[6]石一复. 剖宫产瘢痕妊娠及相关问题[M].北京:人民军医出版社, 2015: 132-180.

[7]袁岩，戴晴，蔡胜，等．超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2010,19(4):321-324．

[8]安海霞，吴素慧，尚海霞．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展[J]．中国计划生育和妇产科，2016，8(8)：31.

[9]Feng, Y., et al., Curettage after uterine artery embolization combined with methotrexate treatment for caesarean scar pregnancy. Exp Ther Med, 2016. 12(3): p. 1469-1475.

[10]吴良芝，李昊天.剖宫产瘢痕妊娠经阴道手术治疗[J].中国妇产科临床杂志，2016,6(3):11-14.