张清娇，吴益飞

(浙江省台州医院，浙江 台州 317000)

脓毒症是感染所引起全身性炎症反应综合征，而严重脓毒症是脓毒症并发脏器功能不全及组织低灌注，在临床上可表现为呼吸、心血管、肾脏等功能方面的变化，是引起儿科患者死亡的重要病因[1]。对于严重脓毒症患儿虽然采取了积极治疗，但其病死率仍然居高不下[2]。近年来，连续性血液净化技术的推广应用，使得该技术成为治疗儿童严重脓毒症的一种重要手段。为了提高严重脓毒症患儿的治疗效果，本研究通过对30例患儿实施连续性静-静脉血液滤过(Continuous Veno-Venous Hemofiltration, CVVH)治疗，并以30例患儿常规治疗和护理作为对照，分析CVVH对严重脓毒症患儿的治疗效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年5月浙江省台州医院儿科收治的60例严重脓毒症患儿作为研究对象，原发病包括肺部感染25例、腹腔感染(胰腺炎、盲肠炎、阑尾炎、肝脾脓肿)18例、肛周脓肿5例、软组织蜂窝组织炎4例、扁桃腺隐窝脓肿4例、胃肠道感染3例、中暑感染1例。所有患儿均符合2012年中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会制定的脓毒症诊断标准[2]，均未合并其他器质性疾病，最近未使用过免疫抑制剂、激素；本研究得到医院伦理委员会审批通过，患儿家属均愿意配合治疗，并签订了知情同意书。排除之前有血液透析治疗史、心脑肝肾等严重器质性疾病、自身免疫性疾病、最近1年有使用细胞毒性药物、激素、免疫抑制剂等患者。所有患者均符合CVVH的使用指证：全身炎症反应综合征或全身感染、急慢性肾功能衰竭的替代治疗、急性呼吸衰竭综合征、充血性心力衰竭等。

将入选的60例严重脓毒症患儿按照入院顺序进行编号，采用随机数字表法分为对照组和治疗组，各30例。对照组，男孩19例，女孩11例，平均年龄(1.82±1.05)岁，呼吸频率(28±7)次/分，平均体温(38.93±2.15)℃，平均动脉压(56.19±5.39)mmHg；治疗组，男孩17例，女孩13例，平均年龄(1.93±1.18)岁，呼吸频率(29±8)次/分，平均体温(38.79±1.84)℃，平均动脉压(55.83±4.64)mmHg。2组患儿的性别、年龄、呼吸频率、体温、动脉压等基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

2组患儿均按照脓毒症指南的要求，给予原发病治疗、抗感染、抗休克、维持内环境稳定(纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等)、营养对症支持治疗、常规护理等。而治疗组在以上常规治疗和护理的基础上，增加CVVH治疗，采取颈内静脉和股静脉联合置管的方式，并且采用前稀释+后稀释进行置换，抗凝剂采用低分子肝素，对于有出血倾向的5例患儿则采用无肝素透析，枸橼酸钠进行抗凝；患儿连续性血液净化的治疗时间控制在16h/d，连续进行为期3d的血液透析治疗，每次治疗需要更换新的血液滤过器。

1.3 观察指标

在患儿治疗期间，分别记录入院时和入院治疗3d后的血C反应蛋白(CRP)、血尿素氮(BUN)、血碳酸氢根(HCO3-)、血肌酐(CR)、氧合指数(OI，即PaO2/FiO2)、平均动脉压(MAP)、急性生理与慢性健康评分(APACHE II)等指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0进行数据分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿治疗前后各血液指标比较

治疗前2组患儿的血CRP、BUN、HCO3-、CR等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3d后，治疗组上述指标水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后各血液指标比较分析

2.2 2组患儿氧合指数、MAP及APACHE II评分比较

治疗前，2组患儿的氧合指数、MAP及APACHE II评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3d后，治疗组的氧合指数、MAP均明显高于对照组(P<0.05)；APACHE II评分则明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿氧合指数、MAP及APACHE II评分比较

3 讨论

脓毒症是严重创伤、休克、烧伤、外科大手术等危重症患者的常见并发症，是感染所引起的全身性炎症反应综合征，是引起休克、多器官功能不全甚至衰竭的重要原因。而严重脓毒症是在脓毒症基础上伴随有器官功能衰竭、组织灌注不足(少尿、意识改变、酸中毒等)及低血压[3]。2012年修订的严重脓毒症治疗指南中提出了早期抗感染治疗、目标导向性液体复苏、血管活性药物、血液制品、糖皮质激素等方面的应用。此外，还将机械通气、连续性血液净化作为严重脓毒症治疗的重要支持手段[2]。连续性血液净化技术是通过缓慢、连续清除血液中的溶质、水分子等治疗方式的总称，可稳定血流动力学、维持体液平衡、清除患者血液中多余的毒素、中分子物质及炎症因子，还可以给患者提供机体所需要的营养物质[4]；即便是伴有严重感染、液体超负荷、休克等患者，应用CVVH治疗也能够保持平稳的血流动力学[5]。为了证实CVVH在严重脓毒症患儿治疗过程中的效果，本研究采取临床随机对照法，分析CVVH法对实验室血液指标、生理指标、病情程度等方面的改善效果，为临床治疗提供技术支持。

本研究显示，通过3d的CVVH治疗后，治疗组的CRP、BUN、CR水平均明显低于对照组，这与吉训琦等人[6]报道的结果相似，这说明CVVH治疗可有效消除炎症因子和控制尿素氮、肌酐等。CVVH技术可通过滤过、吸附、超滤等组合透析机制，通过清除各种炎症因子、抗炎介质等来达到降低炎症反应的水平；而且还可以通过吸附、对流及弥散等作用机制来清除患儿血液中的小、中、大分子物质，并且超滤清除过多的水分子物质，从而起到稳定体内环境的作用(调节水电解质、酸碱平衡)[7]。此外，本研究还显示，CVVH可以改善患儿的氧合指数，提高平均动脉压，降低APACHE II评分，这说明通过CVVH治疗后，患儿的氧合水平和平均动脉压有明显提高，而急危重症评分则反映病情明显好转，这与李文生等人[8]报道的结果相同。CVVH的作用机制可能通过清除体内血液循环中的炎症介质，改善了患儿肺部的炎性反应和毛细血管的通透性，缓解了肺间质水肿，从而有效改善肺部换气功能[9]；降低了患儿肺循环中的毛细血管楔压和静脉压，减少二氧化碳潴留，防止进一步的肺损伤。CVVH改善了器官组织的氧合状态和心肺功能，重新建立机体免疫内环境状态等，整体改善了患儿的病情。

[1]王育民. 持续血液净化治疗儿童严重脓毒症疗效观察[J]. 内蒙古医学杂志， 2015， 47(12): 1441-1443.

[2]中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会， 中华医学会儿科学分会急救学组， 中华医学会急诊医学分会儿科学组. 连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识 [J]. 中华儿科杂志， 2012， 50(9): 678-681.

[3]豆利军， 王国平， 闵榴芳， 等. 应用连续性血液净化治疗不同部位感染引起的脓毒症的效果研究[J]. 山西医药杂志， 2016， 45(18): 2156-2159.

[4]倪志玲. 连续性肾脏替代疗法与间歇性血液透析治疗重症急性肾衰的临床效果比较[J]. 现代诊断与治疗， 2016， 27(24): 4672-4673.

[5]王梅英， 张月辉， 邹世海， 等. 连续性血液净化对重型狼疮性肾炎合并急性肾损伤患者PYK2信号转导途径的影响[J]. 中国血液净化， 2017， 16(1): 20-25.

[6]吉训琦， 冯小伟， 陈玉雯. 血液净化治疗儿童严重脓毒症的效果[J]. 广东医学， 2015， 36(21): 3371-3373.

[7]朱艳， 张育才， 肖政辉， 等. 儿童严重脓毒症连续性血液净化治疗时肾素-血管紧张素-醛固酮系统的变化[J]. 中国小儿急救医学， 2015， 22(1): 1-4.

[8]李文生， 徐银兰， 杨文元， 等. 连续性血液净化治疗烧伤脓毒症的临床效果分析[J]. 社区医学杂志， 2016， 14(6): 52-53.

[9]王质刚. 体外氧合疗法和连续性肾脏替代治疗组合在多脏器衰竭和脓毒症中应用[J]. 中国血液净化， 2012， 11(12): 639-641.