马玉洁，李峻岭，程芳，王静，陈冬娜，刘娜，郝学志#

1北京市朝阳区三环肿瘤医院肿瘤内科，北京 100122

2中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肿瘤内科，北京 100021

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，骨转移在原发性肺癌中的发生率居第1位，为22%～81.1%[1]。肺癌的骨转移大多为溶骨性改变，可引起疼痛，甚至病理性骨折等不良反应，严重影响患者的生活质量[2-3]，是肺癌预后差的主要原因之一。通过影像检查早发现、早治疗，及时给予双膦酸盐类药物，必要时配合止痛药物，能够有效缓解晚期肺癌骨转移患者的疼痛，提高患者的体能状况和生活质量，减少不良反应的发生[4-5]。骨转移的主要确诊方法包括发射单光子计算机断层扫描（emission computed tomography，ECT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）及正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-CT，PETCT）等。本研究通过对55例肺癌骨转移患者的临床资料进行回顾性分析，探索肺癌骨转移的临床特征和诊断治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月至2016年7月北京市朝阳区三环肿瘤医院内9病区收治的的201例晚期肺癌患者的临床资料。纳入标准：①经病理学或细胞学检查确诊为晚期肺癌；②骨转移。排除标准：①早期肺癌患者；②合并其他类型的肿瘤疾病；③影像学检查资料不全者。201例晚期肺癌患者中，骨转移患者共55例，其中，男36例，女19例；年龄33～75岁，中位年龄46.9岁；≤65岁44例，＞65岁11例。数据收集分析采用RECIST 1.1版非目标病灶的评价标准[6]：完全缓解（complete response，CR），所有非目标病灶消失；未完全缓解/稳定（incomplete response/stable disease，IR/SD），一个或多个非目标病灶持续存在；进展（progressive disease，PD），出现新病灶和（或）非目标病灶明确进展。本研究的主要观察指标是影像学表现为成骨性改变，次要观察指标是症状改善。按照国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）2009年颁布的第7版肺癌肿瘤-淋巴结-转移（tumor-node-metastasis，TNM）分期标准[7]进行临床分期，55例肺癌骨转移患者均为Ⅳ期肺癌患者，占39.29%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究因素 包括晚期肺癌患者的一般情况（年龄、性别）、肿瘤相关情况（TNM分期、病理类型、不同病理类型所占比例）、骨转移的部位、诊断方法及治疗相关情况。

1.2.2 治疗方法 唑来膦酸4 mg+生理盐水100 ml，静脉滴注15 min，每3～4周治疗1次；帕米膦酸二钠60 mg+生理盐水500 ml，静脉滴注4 h，每3～4周治疗1次。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数表示，计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1 肺癌骨转移的临床特征

55例晚期肺癌骨转移患者中，多发骨转移42例，占 76.36%（42/55），孤立性骨转移 13例，占23.64%（13/55）。有19例患者伴随骨转移的疼痛，其中，15例患者在使用双膦酸盐治疗的同时联合止痛药物治疗，疼痛可缓解；4例患者缓解不明显，唑来膦酸的止痛有效率约为78.95%（15/19）。55例晚期肺癌骨转移患者的基线情况及临床特征详见表1。

表1 55例晚期肺癌骨转移患者的基本临床特征

2.2 肺癌骨转移的部位与病理类型的关系

骨转移部位：椎体35例（63.64%），肋骨24例（43.64%），骨盆 23例（41.82%），肩胛骨 10例（18.18%），股骨6例（10.91%），颅骨2例（3.64%）。肺癌骨转移最常见的部位是椎体，颅骨最少见。其中，腺癌骨转移的主要部位是椎体、骨盆和肋骨。鳞癌骨转移的主要部位是肋骨。非小细胞癌骨转移的主要部位是椎体、肋骨，小细胞癌骨转移的主要部位是椎体、肋骨和骨盆。（表2）

表2 55例不同病理类型的晚期肺癌患者骨转移部位

2.3 肺癌骨转移的治疗效果

55例肺癌骨转移患者中，治疗方法主要以唑来膦酸联合止痛药物为主。其中，53例患者使用唑来膦酸治疗，2例患者使用帕米膦酸二钠治疗，有的患者治疗最高达2年，无1例患者出现下颌骨坏死。

3 讨论

骨是肺癌常见的转移部位之一，肺癌骨转移的发生与原发肿瘤的病理类型有关，其中以腺癌多见[8]，结合病理类型，腺癌多为周围型，原因考虑肺腺癌多发生于肺周边的杯状细胞，易于血管外生长，继而转移至全身其他部位。有研究报道骨转移以多发为主，其好发部位依次为胸椎、腰椎、肋骨和骨盆[9]。本研究中，腺癌占70.91%；多发骨转移占76.36%，孤立性骨转移占23.64%。结合本资料显示，肺癌骨转移部位以椎体最多（63.64%），其次为肋骨（43.64%）、骨盆（41.82%）。本研究结果与以上研究报道的结果基本相似。

临床上，诊断肺癌骨转移主要以ECT、PETCT、MRI、CT检查等方法确诊。其中，ECT是诊断肿瘤骨转移的主要检查手段，对于晚期肺癌患者，应常规行ECT检查以排除骨转移。PET-CT检查对骨转移的特异度及准确度高，考虑价格昂贵，目前未列为常规检查项目，但是在临床上，PET-CT检查确诊为骨转移的患者，通常不再行ECT检查。目前认为比较敏感的骨转移诊断方法是ECT和MRI检查，MRI对了解椎体转移、骨髓和软组织病变有一定的优势[10]。而ECT是检查全身骨转移最常用的方法，并且能够提前3～6个月发现病灶，对多部位的转移更易于早期发现，但对孤立病灶具有一定的假阳性[11]。本研究中依据ECT诊断者占41.81%，PET-CT诊断者占30.91%，MRI诊断者占20.00%，CT诊断者占18.18%，其中，ECT和PET-CT诊断者占72.73%（40/55）。本研究结果与以上文献报道的结果基本相似[10-11]。

唑来膦酸是第三代双膦酸盐类药物，在晚期肺癌骨转移中有明显的止痛作用，其可以抑制破骨细胞的活性，从而抑制骨吸收，发挥抗肿瘤作用，其止痛作用为临床所公认[12]，本研究中唑来膦酸的止痛有效率约为78.95%（15/19）。与第二代双膦酸盐（帕米膦酸二钠）比较，唑来膦酸具有用药剂量小、输液时间短等优势，对不适宜长期输液的患者尤为首选，并且在恶性肿瘤骨转移引起的疼痛中有明显的止痛作用[13-14]。目前，肺癌骨转移主要以化疗、放疗及双膦酸盐药物治疗等综合治疗为主，以减轻患者症状，缓解其疼痛，保持患者正常的生理功能，延长患者的生存期。放疗能有效缓解骨转移部位的疼痛，但只是一种局部治疗方法，对全身多发骨转移病灶不是首选，需与化疗、双膦酸盐等治疗方法联合使用。化疗和放疗具有协同作用，可进一步起到抗肿瘤的作用，加重肿瘤细胞的凋亡。综上所述，对肺癌患者常规行ECT或PET-CT检查，对肺癌的分期、治疗方法的选择及预后评估均具有重要的指导作用。临床针对肺癌的不同分期制定针对性的治疗方案，会给患者带来最大的临床获益，减少骨相关事件的发生。

[1]陈晓钟,张鸿未.骨转移瘤的临床研究进展[J].中国肿瘤,2006,15(3):183-186.

[2]Coleman RE.Skeletal complications of malignancy[J].Cancer,1997,80(Suppl 8):1588-1594.

[3]Nagata M,Kudoh S,Mitsuoka S,et al.Skeletal-related events in advanced lung adenocarcinoma patients evaluated EGFR mutations[J].Osaka City Med J,2013,59(1):45-52.

[4]Sugiura H,Yamada K,Sugiura T,et al.Predictors of survival in patients with bone metastasis of lung cancer[J].Clin Orthop Relat Res,2008,466(3):729-736.

[5]Hirsh V,Major PP,Lipton A,et al.Zoledronic acid and survival in patients with metastatic bone disease from lung cancer and elevated markers of osteoclast activity[J].J Thorac Oncol,2008,3(3):228-236.

[6]石远凯，孙燕.临床肿瘤内科手册[M].6版.北京:人民卫生出版社,2014.

[7]Goldstraw P,Crowley J,Chansky K,et al.The IASLC lung cancer staging project:proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming(seventh)edition of the TNM Classification of malignant tumours[J].J Thorac Oncol,2007,2(8):706-714.

[8]张青,胡云,张莉,等.核素骨显像在肺癌骨转移诊断中的应用[J].重庆医学,2005,34(8):318-320

[9]要洁,张湘茹,朱继庆,等.非小细胞肺癌骨转移的临床特点分析[J].实用癌症杂志,2004,19(4):392-395.

[10]Kosuda S,Kaji T,Yokoyama H,et al.Does bone SPECT actually have lower sensitivity for detecting vertebral metastasis than MRI?[J].J Nucl Med,1996,37(6):975-978.

[11]Erturan S,Yaman M,Aydin G,et al.The role of wholebody bone scanning and clinical factors in detecting bone metastases in patients with non-small cell lung cancer[J].Chest,2005,127(2):449-454.

[12]李学,李园,贾立群.唑来膦酸注射液治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的临床观察[J].现代肿瘤医学,2010,18(6):1194-1196.

[13]Croucher P,Jagdev S,Coleman R.The anti-tumor potential of zoledronic acid[J].Breast,2003,12(Suppl 2):S30-36.

[14]染惠芳,邢世江,潘红英,等.唑来膦酸治疗骨转移癌的临床疗效[J].现代肿瘤医学,2008,16(3):434-435.