周 勤，徐红兵，杜 颖，潘亚萍，李维宏，高丽波（重庆医科大学附属第一医院妇产科教研室，重庆400016）

临床见习是医学生结合医学理论并用于临床实践的开始，也是其实现向医生角色转变的第一步。但随着患者隐私保护意识不断增强，医学生临床实践机会日益匮乏，见习课变得“见”多“习”少，甚至只“见”不“习”。这一教学矛盾在妇产科见习教学中尤为突出[1]。“早期接触临床、进入医生角色”的教学理念自1997年提出以来，逐渐成为世界高等医学教育课程改革趋势之一[2]。其实质是将理论学习与临床实践尽早地有机结合起来，让医学生尽快适应临床教学，培养临床实践能力。本研究着眼于妇产科学习的医学生，在大课学习中“同步”进行“早临床、多临床、反复临床”的实习前见习活动，是一种新的尝试和探索，为培养更高层次的医学人才奠定专科教学基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年2—6月在本院参加妇产科理论教学的临床本科医学生152名随机分为观察组和对照组。观察组40名，平均年龄21.37岁；对照组112名，平均年龄21.68岁。所有学生均为普招生，两组学生年龄、入学成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组学生均接受相同的理论教学，教学大纲及授课教师均相同。临床见习带教医生均有5年以上临床教学经验，中级以上专业技术职称，硕士研究生及以上学历。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 共进行8次见习。（1）对照组：采用传统妇产科见习教学模式，以观看影像学教学资料和“标准化病人”的教学为主。（2）观察组：将40名学生分入4个医疗组，每名学生对应3张床位，直接面对患者，在指定的临床医生带领下从事医疗活动，参与查房、患者收治、查体，甚至观摩手术。这种新的见习模式被称为“临床预实习”，其内容包括：①初步了解临床医疗环境，早期进入专业角色；②了解患者心理状况，提高沟通技巧，学习妇产科问诊的方法和内容；③学习生命体征和妇产科特殊的检查方法；④学习病房医生如何接待、诊治患者（包括手术治疗）；⑤初步学习妇产科临床医学基本知识，并将理论知识与临床相结合，了解妇产科常见病及多发病的特点。期间教师观察学生的沟通技巧、问诊技巧及逻辑性、体格检查是否规范及人文素养等。

1.2.2 教学效果评估 采用形成性评价与终结性评价相结合的方式完成对这一新的见习模式的全面评估。（1）每次见习时为医学生发放问卷调查表，内容包括“示教课效果评价”和“示教课小结”。其中“示教课效果评价”包括：A.提高临床思维能力；B.熟悉妇产科专科检查；C.熟悉诊疗过程；D.熟悉一般检查项目指标及临床意义；E.明确学习目的，感知职业使命；F.加强医患沟通能力；G.认知医疗工作环境；H.激发学习动力和激情；I.巩固专业知识；J.提高专业操作技能10个方面，分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级，计算学生各项总满意率：总满意率＝（非常满意人数＋满意人数）/总人数×100%。“示教课小结”从见习内容、病种、意见和建议等方面评估见习效果，提高师生互动性。（2）课后作业评价和期末考试成绩，客观分析教学效果。课后作业评价为学生在每次见习后完成一道病案分析题，根据学生答题内容由1名教师专职评判为优（A）、良（B）、及格（C）、差（0）等。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，分数等计量资料结果比较用独立样本t检验。满意率与作业评价“A”等比例比较采用区组方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 医学生满意率调查 在10项满意率指标中，观察组学生在提高临床思维能力、熟悉妇产科专科检查、熟悉诊疗过程、加强医患沟通能力、认知医疗工作环境和提高专业操作技能六方面的满意率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图1，并随着课时增加两组差距逐渐加大。见图2。

图1 医学生妇产科示教满意率调查

图2 医学生妇产科见习10项满意率分布图

2.2 两组学生课后作业评价比较 观察组学生课后作业获“A”等的比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且随着见习次数增加逐步增多。见图3。

图3 两组学生课后作业评价比较

2.3 两组学生期末考试成绩比较 观察组平均分为82.19分，对照组学生平均分为80.66分，观察组学生虽略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。单项得分分析显示，观察组学生在考察临床综合分析能力相关的题型如病例分析题和简答题的得分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组学生在考察基础知识与理论的题型如单选题和填空题的得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组学生甚至在名词解释的得分明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图 4。

图4 两组学生期末考试成绩比较

3 讨 论

自1997年9月“维也纳世界第25届医学教育大会暨欧洲年会”将“早期接触临床、进入医生角色”列入会议专题讨论以来，提出了“早临床、多临床、反复临床”的教学理念，其实质是将理论学习与临床实践尽早地有机结合起来[3]。《中国医学教育改革和发展纲要》指出，医学教学中要加强实践教学环节。2012年中华人民共和国教育部、卫生健康委员会联合下发了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，指出本科临床医学教育要强化医学生职业素养和临床实践能力培养；要加强临床实践教学环节，实现“早临床、多临床、反复临床”，培养医学生解决临床实际问题的能力[4]。2017年中华人民共和国教育部在《教育部关于进一步做好“5+3”一体化医学人才培养工作的若干意见》中再次强调，要强化医学生临床实践能力培养，推动临床实践教学体系改革，实施“早临床、多临床、反复临床”，加强医学生临床思维能力和临床操作的规范化培养。此前，各大医学院校广泛开展了各种形式的实践课题，如开设临床医学导论课程、医学生临床志愿者行动、模拟教学、设立实习前客观结构化临床考核[5]、社区医疗服务及预实习模式等。参与者多利用双休日、课后休息时间、学生寒暑假等时机开展临床实践活动[6⁃8]。实践对象也多为低年级临床医学生。而本课题的实验对象为高年级医学生，参与者在大课学习中“同步”进行实习前见习活动，是一种新的尝试和探索，具有一定的创新性。

在服务对象特殊的妇产科临床实践中，患者身体的私密性和病史的隐私性并重，带教教师对医患关系的担心，以及日益增加的医患矛盾，导致医学生实践机会日趋减少，从而陷入了“理论多、实践少”的尴尬局面。为此积极进行改进，如动员和培训“标准化病人”、发展基于问题的学习教学和丰富教学录像内容等。但这些举措均不能代替医学生直接接触患者而获得的教学效果。本研究实施的预实习实践探索能帮助学生在接受大课教学的同时同步进入“亚临床实习”状态，多次进入病房接触患者，缓解实习时的忧虑和不适应现象，尽早熟悉临床工作环境并掌握临床操作技能。其最主要具有以下优势：（1）医学生分组进入临床，深入到床旁，使见习医学生与患者人数配比大于1∶3，缓解了患者资源紧张的局面。（2）医学生可以一对一地接触患者，维护了患者病史的隐私性和身体的私密性，能获得真实、可靠的病史，有利于临床诊治及形成正确对待“私密部位检查”的心理认知[9]。（3）学生参与患者诊治全过程，从接诊、问诊、体格检查、妇科检查、辅助检查、分析疾病特点、制订诊疗方案到实施治疗（包括手术），对某一疾病有全面的认识和理解，便于其将理论知识贯穿应用于临床学习中。这也是目前“以器官⁃系统为主线”的教学模式所倡导的原则。（4）学生以临床见习为原则，可近距离、三维实体观察妇产科特殊检查和操作，如妇科检查、分娩助产过程等，以达到录像教学无法媲美的效果。（5）学生可以在带教教师指导下参与患者检查和治疗（包括简单手术），对其临床操作能力起到启蒙作用，为今后正式进入临床实习，甚至顺利通过职业医师考核打下基础，并为独立承担医疗工作储备必要的临床知识和经验[10]。

通过对该教学模式学生满意率的具体分析显示，观察组学生在提高临床思维能力、熟悉妇产科专科检查、熟悉诊疗过程、加强医患沟通能力、认知医疗工作环境和提高专业操作技能六方面满意率均明显高于对照组，并随着课时增加满意率逐步提高，两组学生差距逐渐加大。体现出该教学模式能最大限度地提高医学生临床学习的积极性，极大地满足了医学生适应临床学习的需要，为其由学习基础理论过渡到培养临床能力起到了巨大的推动作用。该教学模式在技能操作方面具有较强的优势，以往以“见”为主，甚至有时只能依赖观看视频，因此对技能操作部分教学效果满意率低（1%～3%），而在教学模式中，改为“见”“习”结合，引入预实习模式，最大限度地提高了学生参与度[2]，满意率明显提高至50%左右。学生参与患者收治全过程，熟悉了医疗诊治环境与流程，提高了临床思维能力。尤其通过预实习增加了医学生与患者接触的机会，培养了学生的医患沟通能力，为今后从事医疗工作打下了坚实的基础。

对学生适应这种教学模式的客观评价分析显示，观察组学生在病例分析类题型的得分明显高于对照组，提示观察组学生通过教学对疾病临床分析的能力逐步提高，并大大高于对照组。虽两组学生理论考试总成绩和掌握基础知识方面无明显差异，可能由于见习课时数有限，短期内大幅度提高学生成绩并不现实。甚至对照组学生在名词解释题型的得分高于观察组，显示出这种教学模式的不足，为临床带教工作提出更高的要求[11]。

本研究尝试培训出一批高素质、适应该教学模式的临床带教师资。带教教师具有先进的教学理念，热心教学工作，参与师生互评，注重教学互动，通过“示教课小结”了解学生学习内容，合理把握教学节奏。教师在对学生讲解临床知识、演示临床操作的同时，既提升了自身的临床理论知识，还有助于培养其严谨的医疗作风[12]。此外本研究采用了形成性评价与终结性评价相结合的方式结合新的统计方法完成对这一新的见习教学模式的较全面评估。但还需在学生临床见习中探索出新的考评方法，评价学生临床思维能力和操作能力[13]。

实践证明“早临床、多临床、反复临床”的预实习模式是理论学习与临床实习间的有效过渡，是“理论课⁃见习课⁃临床实习”这一传统的教育模式的改革，完善了医学生早期接触临床、理论与实践零接轨、课堂与医院不断线的实践教学体系[14]。该教学模式在妇产科见习中具有较大的优势，可推广应用于妇产科学、外科学教学实践中，尤其适应于培养高水平的医学人才，并为“5+3”模式和“以器官系统为主线”的教学模式的开展奠定临床见习基础。

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