李华峥，胡庆兵，李 敏，刘建雄（湘南学院附属医院重症医学科，湖南郴州423000）

脓毒血症是休克、感染、烧伤和大手术后常见的并发症，是病原体在患者体内产生的毒素，可反映患者全身炎性反应状态。患者机体内交替出现促炎性和抗炎性成分，会导致机体内环境紊乱，引发多器官衰竭和休克，直接影响患者的生命安全，死亡率高达35%～70%[1⁃3]。尽管医学发展至今，但脓毒血症的发病原因尚未完全阐明，目前临床主要通过体液复苏、控制感染源、抗感染治疗、稳定内环境等治疗，连续血液净化也是临床重要的治疗手段[4]。乌司他丁是多种蛋白酶抑制剂，可有效减轻炎性反应，保护机体脏器[5]。近年来，本院使用乌司他丁联合连续性血液透析治疗重症脓毒血症，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年9月本院重症监护病房（ICU）收治的重症脓毒血症患者80例作为研究对象，并采用随机区组法将其分为对照组和观察组，各40例。对照组患者中男27例，女13例；年龄 30～69岁，平均（56.0±9.1）岁；患者急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分为（26.9±6.2）分；基础疾病：肺部感染20例，腹腔感染14例，其他部位感染6例；23例患者接受机械通气，17例患者未使用机械通气。观察组患者中男28例，女12例；年龄 30～69岁，平均（55.8±8.9）岁；APACHEⅡ评分为（26.8±6.0）分；基础疾病：肺部感染20例，腹腔感染13例，其他部位感染7例；21例患者接受机械通气，19例患者未使用机械通气。两组患者在性别、年龄、基础疾病、APACHEⅡ评分等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入标准 本研究所有患者均自愿且其监护人同意加入本研究，并签署知情同意书，均符合以下条件：（1）所有患者均符合中华医学会重症医学分会关于《严重脓毒血症/脓毒性休克治疗指南》中的相关规定[6]；（2）排除有严重肝、肾功能损伤或其他系统严重疾病患者；（3）排除有恶性肿瘤、血液系统疾病近期有使用过会影响凝血功能药物的患者；（4）排除哺乳期及妊娠期女性患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均按照重症脓毒症和感染性休克治疗指南进行基础治疗，包括控制感染源、保护脏器、体液复苏、控制原发病、积极维持机体内环境稳定。对照组患者使用连续性血液净化治疗，采用连续性静脉⁃静脉血液滤过模式，参数设置为血液流速170～220 mL/min，置换液输入速度为35 mL/（kg·h），无抗凝治疗。观察组在对照组基础上联合使用乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，批号：20151201，规格：每瓶10万U）治疗，将20万U的乌司他丁溶于10 mL生理盐水中，每天缓慢静脉注射3次。两组患者均连续治疗7 d。

1.2.2 观察指标 观察、比较两组患者住院时间、抗生素使用时间、30 d生存率和连续治疗7 d后的APACHEⅡ评分情况。同时观察、比较治疗前后两组患者D⁃二聚体和降钙素原（PCT）水平变化情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者观察指标比较 观察组患者住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组抗生素使用时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组30 d生存率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗7 d后，观察组APACHEⅡ评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者观察指标比较

2.2 两组患者治疗前后D⁃二聚体与PCT水平比较

治疗前，两组患者D⁃二聚体与PCT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者D⁃二聚体与PCT水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组患者D⁃二聚体与PCT水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后D⁃二聚体与PCT水平比较（±s）

表2 两组患者治疗前后D⁃二聚体与PCT水平比较（±s）

注：−表示无此项；与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别治疗后1.89±0.35a 4.88±1.01a 17.691＜0.05 n观察组对照组40 40 t P− −D⁃二聚体（μg/mL）治疗前3.24±0.77 3.31±0.82 0.394＞0.05治疗后0.61±0.11a 2.05±0.64a 14.024＜0.05 PCT（ng/mL）治疗前54.91±2.83 54.66±2.75 0.401＞0.05

3 讨 论

重症脓毒血症是由感染引起的全身炎症反应综合征，临床证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。在ICU脓毒血症的发病率高，可引发全身免疫功能紊乱，诱发多器官功能衰竭并可能导致患者死亡。脓毒血症发病原因复杂，感染刺激能导致多种炎性因子激活，释放出大量的肿瘤坏死因子⁃α、Fas配体、颗粒酶、白细胞介素⁃1、氧自由基等，形成瀑布效应。而大量炎性因子又会引起凝血系统启动，而凝血酶通过内皮细胞作用介导中性粒细胞和单核细胞黏附，刺激内皮细胞促进炎症介质的释放，形成正反馈，从而加重病情[7⁃9]。

D⁃二聚体广泛应用于临床检验，多用于深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞等疾病的治疗，D⁃二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。有研究发现，D⁃二聚体在脓毒血症患者中明显升高，且可用于评估患者的预后[10]。PCT是降钙素的前体蛋白质，由甲状腺C细胞产生，并由特异蛋白酶将其剪切为降钙素、降钙蛋白和N⁃末端残基。PCT出现在炎症的早期，其出现早于或与C⁃反应蛋白同步出现，并在脓毒血症患者中明显升高，其升高程度可反映患者病情程度[11]。

连续性血液透析是治疗脓毒血症的重要方法，能够缓慢、等渗地清除患者体内的毒素，通过非选择性清除循环中的细胞因子和炎症介质，减轻炎性反应，同时清除毒素和中分子物质，滤除体内酸性代谢产物，补充碳酸氢盐，纠正酸碱平衡，稳定内环境，具有较好的治疗效果[12]。值得注意的是，有研究报道，连续性透析并不能明显降低脓毒血症患者30 d死亡率[13]。乌司他丁是由肝脏所分泌的前⁃α⁃胰蛋白酶抑制剂和间⁃α⁃胰蛋白酶抑制剂，能够减少炎症介质的释放，清除自由基，有效抑制胰蛋白酶等各种胰酶活性，并能有效地保护脏器[14]。本研究通过联合使用乌司他丁和连续性血液透析治疗脓毒血症，发现观察组患者住院时间短于对照组，且30 d率显著高于对照组。此外，治疗后两组患者D⁃二聚体和PCT水平均较治疗前明显降低，且观察组患者D⁃二聚体和PCT水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，乌司他丁联合连续性血液透析治疗脓毒血症疗效显著，能够明显降低患者D⁃二聚体和PCT水平，提高生存率，值得临床推广。

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