邹 姮，吴艺佳，张觇宇，陈慧佳，孙成光，胡丽娜（重庆医科大学附属第二医院生殖医学中心，重庆400060）

在体外受精⁃胚胎移植（IVF⁃ET）辅助生殖助孕的过程中，为提高助孕效率，常常通过控制性超促排卵来募集较多的发育卵泡，能通过增加获卵数提高妊娠概率[1]。同时，也使胚胎和内膜暴露于超生理剂量的雌激素水平下。内膜的容受性是目前制约体外受精（IVF）成功率的关键因素。有研究报道，人绒毛膜促性腺激素（HCG）扳机日的高雌激素水平被认为是不仅可能对卵子和胚胎造成不良影响，并可降低子宫内膜的容受性[2]。子宫内膜容受性即子宫内膜接受胚胎的能力，指子宫内膜处于一种允许胚胎定位、黏附、侵入，并使内膜腺体间质发生改变从而导致胚胎着床状态，该时间段又称为“内膜种植窗”。子宫内膜容受性与胚胎能否在宫腔内成功着床及其后胎儿能否正常发育关系密切，是辅助生殖技术成功的重要环节之一[3]。否则，即使足够优质的胚胎也会造成着床失败[4]。在IVF卵巢超促排期间，雌二醇/卵泡数值被认为能准确反映单个卵泡所代表的雌激素量，多个卵泡发育引起的体内雌激素水平急剧升高和蛋白因子的改变，都有可能对子宫内膜容受性造成一定的影响，进而影响IVF妊娠结局[4]。近年来，随着胚胎玻璃化冷冻技术水平的大幅提升，越来越多的可能造成子宫内膜容受性降低或卵巢过度刺激高风险的患者选择全胚冷冻，并在冷冻胚胎复苏周期中获得理想的妊娠率[5⁃6]。

活产率代表IVF助孕的最终治疗结局，然而，鲜有文献研究雌二醇/卵泡数值对IVF妊娠结局的影响。此外，有研究比较了新鲜周期胚胎移植及冻融胚胎移植（FET）在不同患者的生育结局，本研究旨在探讨在IVF助孕中使用促性腺激素释放激素激动（GnRH⁃a）长方案的女性HCG扳机日雌二醇/卵泡数值对临床妊娠率及活产率的影响。同时，还分析了在同等胚胎质量下，胚胎移植（ET）失败后再次行FET患者的临床妊娠率、活产率与新鲜周期胚胎移植的差异。因此，本文更客观地分析卵巢超促排后高雌二醇水平对子宫内容受性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2017年11月因重庆医科大学附属第二医院生殖医学中心卵巢正常反应于行GnRH⁃a长方案的755例不孕症女性的临床资料。纳入标准：年龄 20～40 岁，平均（28.82±4.32）岁；不孕原因为输卵管因素、多次丈夫精液人工授精（AIH）失败或男方因素；抗苗勒氏管激素（AMH）1.96～4.20 ng/mL；基础卵泡刺激素（FSH）＜10 U/L，双侧卵巢健在，基础窦卵泡8～15枚；第一个超促排周期为标准短效长方案；可供移植胚胎大于或等于3个，受精功能正常，HCG扳机日内膜大于或等于8 mm。排除标准：基础性激素异常、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、卵巢低反应、卵巢过度刺激、复发性流产、供精等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均采用短效长方案控制性超促排卵，于超促排卵周期的前1周黄体中期（排卵后7 d）查血性激素检查示：孕酮（P）＞5.6 ng/mL，血 HCG＜1 mU/mL；阴道超声示：子宫内膜呈“C”型，卵巢无囊肿。符合以上降调节标准后开始皮下注射GnRH⁃a醋酸曲普瑞林注射液（达必佳，德国辉凌公司）每天0.05 mg至HCG扳机日进行垂体降调节，使用剂量根据患者双侧窦卵泡数确定。垂体降调14～16 d后，抽血清检测FSH＜5mU/mL、黄体生成素（LH）＜5mU/mL、雌二醇小于50pg/mL、P＜0.9 ng/mL；B超检测示：子宫内膜厚度小于或等于5 mm，所有卵泡直径小于10 mm，直径大于或等于4 mm的窦卵泡数占总窦卵泡数60%及以上，确定垂体降调满意。同时给予人基因重组促卵泡生成素[rFSH，果纳芬（瑞士，默克雪兰诺公司）]、丽申宝（中国，丽珠集团丽珠制药厂）、尿促性素（HMG）（中国，丽珠集团丽珠制药厂）促排卵。经阴道B超检测卵泡发育情况及血清雌二醇水平，调整促排卵用药剂量，根据卵泡大小、数量、性激素水平综合考虑，决定HCG扳机日。扳机日注射HCG 10 000 U或艾泽（注射用重组人绒促性素，瑞士，默克雪兰诺公司）37.5 μg，36.0 h或37.5 h经阴道B超引导下穿刺取卵，行IVF/卵胞浆内单精子注射（ICSI），3 d后B超引导下行优质胚胎移植术1～2枚，其余有冷冻价值胚胎签署知情同意后全部玻璃化冷冻保存，雪诺同（瑞士，默克雪兰诺公司）每天90 mg行黄体支持。移植后2周测定血HCG，移植后4周经阴道B超临床妊娠者继续给予黄体支持治疗至移植后70 d，胚胎移植后成功分娩被定义为活产。

1.2.2 激素测定 卵巢储备功能评估，包括自然周期月经第2～4天测定FSH、LH、雌二醇、P、HCG扳机日雌二醇水平，根据HCG扳机日雌二醇/卵泡数值分为三组（200～400、＞400～600、＞600 pg/mL），移植后 2 周测定HCG，采用化学发光法测定，操作按试剂盒说明书进行（批内和批间变异为 LH＜3%～4%，FSH＜3%～6%，HCG＜5%～7%，雌二醇小于5%～10%）

1.2.3 冷冻胚胎解冻移植内膜准备 月经规律，有正常排卵者自然周期监测排卵，排卵期内膜达8 mm及以上，监测卵泡破裂日为第0天，当天抽血检测雌二醇、P，当P＜1 ng/mL时，当天起每天予以地屈孕酮10 mg口服，每天2次，直至移植日。第3天行卵裂期胚胎复苏移植。月经不规律、排卵障碍、多囊卵巢综合征、子宫内膜发育不良等患者采用人工建内膜，自撤血或自然周期月经第3天开始口服予以雌二醇每天2～10 mg口服，用药第5天开始采用B超监测子宫内膜情况；用药12～15 d，子宫内膜厚度大于或等于8 mm，血雌二醇大于或等于200 pg/mL，血P＜1.5 pg/mL时当作第0天，给予阴道雪诺同90 mg，地屈孕酮10 mg口服，每天2次，第3天行卵裂期胚胎复苏移植术，如子宫内膜异位症或基础性激素异常等患者采用GnRH⁃a降调后再行人工建内膜方案，治疗周期月经来予长效GnRH⁃a 3.75 mg肌内注射1～2次，20 d后开始口服雌二醇，用药15～25 d，子宫内膜厚度大于或等于8 mm，血清雌二醇大于或等于200 pg/mL，血P＜1.5 pg/mL时当作第0天，予雪诺同（黄体酮阴道缓释凝胶）90 mg阴道用，地屈孕酮10 mg口服，每天2次，第3天行卵裂期胚胎复苏移植术。

1.2.4 新鲜周期或冷冻周期胚胎选择 采用伊斯坦布尔共识推荐的胚胎评分方法，即根据细胞数、碎片数、对称性、空泡及是否有粗颗粒等进行胚胎发育潜能评估，选取优质胚胎进行新鲜或冷冻周期移植（卵裂胚胎满足7细胞、8细胞，达到1、2级甚至是融合）。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；多组间计量数据比较采用one⁃way ANOVA方差分析；计数资料以率或构成比表示，采用 Pearsonχ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 新鲜周期ET一般情况比较（±s）

表1 新鲜周期ET一般情况比较（±s）

注：Gn为外源性促性腺激素

项目年龄（±s，岁）不孕年限（±s，年）体重指数（±s，kg/m2）Gn天数（±s，d）Gn量（±s，U）取卵数（±s，个）夜针日雌二醇水平（±s，pg/mL）移植胚胎数（±s，个）临床妊娠率[n（%）]活产率[n（%）]200～400 pg/mL组（n=390）31.02±4.95 4.51±3.29 22.50±3.42 11.85±1.57 2 025.64±830.65 8.32±3.21 2 869.82±1 487.35 1.83±0.55 203（52.05）147（37.69）雌二醇/卵泡数值＞400～600 pg/mL组（n=289）30.64±5.10 4.53±3.16 21.97±3.02 11.20±2.04 1 988.25±886.40 11.20±5.37 4 670.48±2 230.78 1.98±0.62 152（52.60）112（38.75）＞600 pg/mL组（n=76）30.12±5.24 4.28±3.07 22.87±3.88 10.98±1.74 1 978.49±894.92 16.88±4.97 6 710.75±2 987.82 1.66±0.58 34（44.74）24（31.58）t/χ2 0.91 0.89 0.95 0.96 2.42 8.01 9.58 2.90 5.12 5.48 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.05＜0.05

2 结 果

2.1 新鲜周期胚胎移植一般情况比较 取卵后行新鲜周期移植的三组患者中，＞600 pg/mL组临床妊娠率、活产率均低于 200～400、＞400～600 pg/mL 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 ET与FET一般情况比较 在755例行IVF⁃ET的患者中，417例获得妊娠，389例（51.52%）获得临床妊娠，283例（37.48%）获得活产，剩下338例未获妊娠，322例接受了FET，其中193例（59.94%）获得临床妊娠，140例（43.48%）获得活产。ET失败后再次行FET的临床妊娠率及活产率均明显高于新鲜周期胚胎移植，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

试管婴儿被认为是人类生殖技术的一大创举，为不孕不育开辟了一条新的治疗途径，随着促排卵药物的不断开发、改进，促排卵药物联合GnRH⁃a的应用及不同药物组合的超促排方案，使卵泡发育更同步化，IVF获得了越来越高的可移植胚胎概率，从而大幅提高了IVF的成功率。然而，IVF成功率不仅仅取决于一定数量可供移植的高质量胚胎，还与胚胎发育同步，允许其种植的内膜，也就是子宫内膜容受性。因此，探索子宫内膜的容受性，更精确地检测其“种植窗”，是使IVF获得临床妊娠的关键[7]。卵巢高反应所产生的高水平雌二醇对内膜容受性的影响一直存在争议。有研究发现，高水平雌激素并未对临床结局产生不利影响[8]。尽管如此，但大部分研究证实，由于高雌二醇的调控，除内膜的形态发生改变外，内膜容受性也受到了影响[9]。因此，卵巢高反应对着床率和妊娠率不利，并且卵巢高反应不仅不会增加妊娠率，反而增加周期取消率及卵巢过度刺激综合征的发生[10]。有研究发现，在较低雌激素水平下，子宫内膜着床窗口期能持续开放更长时间，而在高雌激素状态下，则持续较短时间就关闭，这可能与超生理剂量雌激素水平、子宫肌层的环氧化酶⁃2和人白血病抑制因子异常表达有关，从而导致子宫收缩，影响胚胎植入[11]。高雌激素水平可能通过影响子宫内膜腺体的成熟，以及使间质提前发育来影响子宫内膜与胚胎的同步性[12]。

然而，在临床上如何界定卵巢高反应、正常反应及低反应一直存在争议，很多研究者提出了自己的定义。有研究发现，HCG扳机日雌二醇/卵泡值对临床结局更有预测意义，且雌二醇水平对内膜容受性的建立非常重要，还可能对卵子成熟度的预测有一定意义[14]。本研究结果显示，雌二醇/卵泡值与IVF/ICSI活产率密切相关，且雌二醇/卵泡值大于600 pg/mL时其活产率最低。有研究报道，在GnRH⁃a长方案中，有2个大样本回顾性研究数据表明，尽管超促排卵可以通过增加获卵数来提高成功率，但其同样也会对子宫内膜容受性造成影响，因此，新鲜周期ET与冻胚移植妊娠结局相当，甚至低于冻胚移植[14]。同时，这个结论在YANG等[15]的研究中也得到证实，在雌二醇/卵泡值大于或等于350 pg/mL时，妊娠率和着床率明显低于小于或等于350 pg/mL时。

此外，本研究结果还发现，FET临床妊娠率及着床率显著高于新鲜ET，推测新鲜周期移植高雌二醇可能会造成内膜容受性受损。通过临床观察及文献回顾发现，卵巢高反应患者新鲜ET后临床妊娠率低于卵巢正常反应患者，而FET成功率无明显差异，由此有学者推论高反应患者之所以新鲜周期着床率低的原因主要在于内膜容受性因素，而非胚胎因素。有研究表明，高雌二醇可使子宫内膜腺体与间质发育二者同步性丧失，这种对子宫内膜的影响可能是高雌二醇水平下改变与着床密切相关的分子、基因及超微结构的时序性表达，可能是胚泡发育与种植窗的开放不同步，从而影响胚胎着床、降低着床率。至于影响IVF结局的雌二醇峰的阈值是多少，目前尚无定论。本研究采用雌二醇/卵泡数值 200～400、＞400～600、＞600 pg/mL 进行分组，所选取的病例中，年龄、体重指数、基础FSH、HCG扳机日P值、移植胚胎数等均无显著性差异（P＜0.05），结果显示，雌二醇/卵泡数值大于600 pg/mL时的妊娠率、活产率显著降低。有学者观察了治疗周期的卵子形态和胚胎质量，发现HCG扳机日雌二醇水平高者能产生质量更好的卵子和胚胎，并且认为血清雌二醇水平可以作为预测胚胎质量的指标。然而，本研究结果与其却不尽相同，尽管血清雌二醇水平增高，获卵数、受精卵数、卵裂数呈递增趋势，但优质胚胎率却呈递减趋势，提示过高的雌二醇水平可能损害胚胎发育潜能。获卵数和妊娠率并不呈正相关，因此，有学者提倡温和刺激的理念用以“自然的”选择最“合适”的卵子[16]。此外，根据一项由VAN DER GAAST等[17]进行的7 422例IVF取卵患者参与的大型队列研究数据显示，当起始周期取卵个数为13时，每单个胚胎可以获得最高的妊娠率。小鼠模型研究结果也提示，一个较狭窄范围的血清雌激素水平就可能决定了“种植窗”的开放与关闭，并且其开放时间在低剂量雌激素维持中可以得到短时延续，而升高时则快速关闭[8]。

需值得注意的是，一些优质胚胎无论是新鲜周期还是冷冻周期，无论血清雌激素水平高低，都能“挺过”内膜容受性缺陷并最终着床。因此，尽管血清雌二醇水平有高有低，子宫内膜的容受性与血清雌二醇水平也并不是绝对地完全相关。最后，在推荐既往高雌二醇或高P水平移植失败的患者进行常规FET前，我们必须找到一些问题的答案，例如，FET的最佳时机、HCG扳机日血清雌二醇及P的截断值到底是多少，以考虑是否进行鲜胚移植。

综上所述，本研究结果表明，在IVF卵巢正常反应行GnRH⁃a长方案的患者中，雌二醇/卵泡数值对活产率有影响，FET可避免高雌激素对子宫内膜容受性的影响，从而获得更高的妊娠率和活产率。本研究支持多数学者研究观点，即在IVF⁃ET过程中，为了获得更好的临床结局，在可控范围内，尽可能选取较温和的促排方案和剂量，因为目标主要是卵母细胞的“质量”，而非单纯的“数量”。

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