李吉，唐世雄，王越，王耀文，陈星，李春林，章伟敏

由于额窦的引流通道狭长，窦口周围的解剖复杂，现今的功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）仍难以避免窦口黏膜损伤、解剖结构破坏及术后额窦口极易形成瘢痕和狭窄，使额窦的手术治疗十分棘手[1]。鼻内镜下鼻窦球囊扩张术（BS）则为微创手术，具有术中出血少，能最大程度的保留鼻窦内黏膜并重建鼻腔鼻窦的通气和引流，术后并发症少，舒适度高等的优点[2-3]。本文对慢性额窦炎患者随机分组，分别行FESS和BS，并对手术临床疗效、安全性、患者舒适度及并发症进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年11月至2016年11月宁波市第一医院耳鼻咽喉科的30例慢性额窦炎患者，所有患者均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位 CT扫描，符合诊断标准[4]。临床主要表现为额部及头部疼痛、鼻塞、流脓涕，伴或不伴嗅觉减退。入组标准：18周岁以上成年慢性额窦炎患者且对规范性药物治疗效果欠佳，均无鼻窦手术史。排除：（1）大范围的鼻及鼻窦息肉，鼻窦炎症以筛窦、上颌窦及蝶窦为主；（2）大范围的鼻及鼻窦骨异常增生，纤维囊性变，鼻窦肿瘤，外伤导致的鼻窦解剖结构异常，纤毛运动障碍及孕妇。按手术方式不同分为对照组和观察组，各15例。对照组男10例，女5例；年龄20～52岁，中位年龄36.5岁；平均病程（7.2±2.3）个月；单侧12例，双侧3例。观察组男11例，女4例；年龄24～49岁，中位年龄34岁；平均病程（7.1±1.8）个月；单侧11例，双侧4例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 方法 采用用Stozs公司鼻内镜系统，广东康尔乐公司提供的鼻窦球囊扩张器械。所有病例均予全身麻醉，用0.9%氯化钠注射液加肾上腺素收缩鼻腔，术中麻醉控制性低血压，减少术中出血。对照组采用传统的鼻内镜下 FESS方法进行治疗，常规Messerklinger径路，切除钩突、前组筛泡，探寻额窦开口，开放额窦口并清理窦口病变组织。观察组采用鼻内镜下额窦球囊扩张术，对于钩突根部附着于眶纸板者，通常能直接探寻到额窦开口；对于钩突附着于颅底或中鼻甲根部者，常需切除钩突根部及开放鼻丘气房，内镜下探寻到额窦开口。在鼻内镜直视下，将球囊扩张管沿着引导管缓慢推送，当到达球囊扩张管尾端的第一条标记线时停止推送。再将导丝穿入球囊扩张管，沿着扩张管一直向前推送直到出现阻力再推送3～4 cm，打开导丝尾端相连的照明系统，根据导丝头端光源直接判定导丝位置。当证实导丝位于额窦时，将球囊扩张管沿引导管缓缓推入，确定其头端球囊的近中部处位于额窦。将充水加压系统连接于扩张管尾端的接口上，加压膨胀球囊（目前一般采用10个大气压，最大压力应不超过14个大气压），维持10 s后，抽出液体，回缩球囊，额鼻窦开放完毕。术后常规使用抗生素1周、鼻喷糖皮质激素及黏膜促排剂4周。

1.3 疗效评价 本研究采用视觉模拟评分法（VAS）对患者的总体主观症状及手术后舒适程度进行评估，出院前评估患者术后舒适度，并于术后6个月进行疗效比较，客观检查采用鼻内镜下Lund-Kennedy评分法，统计窦口开放率，由两名以上经验丰富的鼻内镜医师根据标准进行评定[4]。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组症状及窦口开放率比较 术后6个月30例慢性额窦炎患者鼻塞、头痛、流脓涕、嗅觉减退等症状均明显改善，术后鼻内镜检查对照组开放的18个窦口中开放良好16个（88.88%），窦口狭窄2个（11.12%）；观察组开放的19个窦口中开放完好18个（94.73%），窦口狭窄1个（5.37%）。两组窦口开放率差异无统计学意义（2=0.424＞ 0.05）。

2.2 两组术后舒适度及症状评分比较两组术前及术后6个月 VAS评分差异均无统计学意义（均＞ 0.05），两组手术舒适度评分差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。

2.3 两组术后并发症发生情况 两组术后均未出现鼻出血、视力改变及脑脊液鼻漏等并发症。

3 讨论

微创手术已经成为慢性额窦炎手术治疗的主流。而传统FESS是采用鼻窦钳或机械动力系统，“咬”或“刨削”切除鼻窦口周围病变组织，仍然难以达到真正意义上的“功能性”鼻窦开放。球囊扩张治疗慢性额窦炎的基本原理是在鼻内镜直视下将可以承受一定压力的未充盈气囊置于待开放的额窦口，给予一定的压力使之膨胀，并持续一定时间，从而对窦口结构施压并扩张，无弹性的骨性结构发生骨折并扩展，有弹性回缩力的黏膜组织受压并塑形，扩大了相应的鼻窦口，从而形成鼻窦持续的通气和引流通畅[5]。鼻窦球囊扩张术可以最大程度地保存鼻腔的正常结构，仅对窦口作处理，对颅底和眼眶结构几乎不构成损伤，术后患者耐受好，用药减少，住院时间明显缩短，并发症发生率降低，安全性较FESS手术明显提高[6]。

鼻窦球囊扩张术的手术适应证尚未达成共识。Friedman等[7]对鼻窦球囊手术适应证做了详细阐述：经抗生素、局部激素及抗过敏药物等治疗无效；抗生素治疗超4周，鼻窦CT仍表现为异常；规范治疗后处于非发作期，鼻窦CT表现仍为异常，且每年鼻窦炎急性发作次数超过3次的患者。同时，目前对鼻窦球囊扩张术的评价也存在争论。主要争议认为其缺少远期疗效的观察，还认为骨炎在鼻窦炎发病中起一定的作用，而鼻窦窦口球囊扩张术仅是扩张窦口，而没有将病变的骨组织去除，这将影响其疗效。

表1 两组术后舒适度及症状评分比较 分

Ahmed等[8]研究显示，额窦窦口球囊扩张术与常规内镜鼻窦手术（Draf 1/2a术式）在术后1年的影像学检查对比中差异无统计学意义；但在内镜检查中，术后12个月额窦口保持开放者在鼻窦窦口球囊扩张术组为75%，在常规内镜鼻窦手术组则为63%，其中3例需再次手术，而前者只有1例需再次手术；两组均无明显并发症。Levine等[9]研究显示，采用影像学检查及生活质量调查（SNOT-20），鼻窦窦口球囊扩张术效果可以与常规鼻内镜手术相比，在28 500例病例中，仅3例出现较严重的并发症。本研究观察30例额窦炎患者术后6个月的症状，额窦炎患者不适症状均消失。一些学者提出额窦口大小与手术疗效密切相关，手术中视额窦口开放直径在7 mm以上为开放良好，直径在5 mm以下为狭窄[10-11]。笔者术后鼻内镜检查对照组开放的18个窦口中有16个窦口开放良好，2个窦口狭窄；观察组开放的19个窦口中，18个开放完好，1个窦口狭窄。两组术后均无明显并发症发生。两组术前及术后6个月 VAS评分及窦口开放率均无统计学差异；但观察组手术舒适度评分明显优于对照组（＜ 0.05）。

目前单独适用鼻窦球囊扩张术治疗慢性额窦炎的适应人群较窄，尤其在合并鼻息肉的额窦炎患者中，单一使用鼻窦口球囊扩张无法清除鼻息肉等阻塞性病变。笔者用FESS切除息肉组织，用BS扩张额窦口，把鼻窦球囊扩张术作为鼻内镜手术的一种补充技术，可以达到更好的治疗效果。由于本文纳入的病例数量少，仍需要开展大样本、多中心、高质量的随机对照试验，以进一步检验鼻窦球囊手术对慢性额窦炎的治疗作用。

参考文献：

[1] Friedman M,Schalch P.Functional endoscopic dilation of thesinuses(FEDS)：patient selection and surgical technique[J].Operative techniques in Otolaryngology,2006,17：126-134.

[2] 萧建新,于青青,唐隽,等.鼻窦球囊导管扩张术的远期疗效分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2012,26(5)：38-42,46.

[3] 张建华,徐颖,朱华斌,等.鼻窦球囊扩张术治疗慢性鼻窦炎的临床观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2013,12(5)：427-429.

[4]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012,昆明)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2)：92-94.

[5] 赖银妍,许庚,史剑波.鼻窦球囊扩张术治疗慢性鼻-鼻窦炎[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(1)：73.

[6] 蒋路云,刘洋,谢艳,等.鼻窦球囊扩张术治疗慢性上颌窦炎的非随机对照前瞻性研[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2014,28(4)：35-39,45.

[7]Friedman M,Schalch P.Functional endoscopic dilatation of the sinuses(FEDS)：patient selection and surgical technique[J].Oper Tech Otolaryngol,2006,17(2)：126-134.

[8]Ahmed J,Pal S,Hopkins C,et a1.Functional endoscopic balloon dilation of sinusostia for chronic rhinesinusitis[J].Cechr ane Data-base Syst Rev,2011,6(7)：CD008515.

[9]Levine H,Ragabo D.Balloon sinuplasty：a minimally invasive option for patients with chronic rhinosinusitis[J].Postgrad Med,2011,123(2)：112-118.

[10]舒畅.鼻内窥镜鼻窦手术后额窦口开放情况分析[J].苏州医学院学报,1997,19：799-800.

[11]翁祖勋,韩德民.内窥镜下鼻内额窦手术-附56例报告[J].耳鼻咽喉头颈外科杂志,1996,3：270-272.