郑星泸，秀玲

胰腺实性假乳头状瘤（SPT），发病率低，极少转移。本院接收1例患者，3年前于本院肿瘤切除手术，现发现肝脏转移，报道如下。

1 病例

患者女，38岁，进食后上腹部饱胀不适，自觉上腹部有肿块。入院行腹部增强CT，提示“右中上腹巨大占位伴胰头受压、胰管扩张；消化道来源间质瘤可能大”；实验室检查血液糖类抗原 125（CA125）+癌胚抗原（CEA）+糖类抗原CA199无异常。患者于2014年3月行胰头十二指肠切除术。肉眼观察胰头处见有巨大肿块，粘连十二指肠，直径约12 cm；切面部分灰白，部分暗红，实性，切面质软，部分区有包膜。镜下显示肿瘤细胞近圆形，显示轻度异型，核分裂少见，胞质丰富，嗜酸性，肿瘤细胞围绕血管，似乳头结构（图1），远离血管处肿瘤细胞变性。免疫组化：PR、Vimentin、-catenin（图 2）、CD56、Syn、CD10 均阳性，CK7、ER、CK20、CD117、CD34、EMA、WT-1、CgA均阴性，Ki-67约5%阳性。经过本院病理科及温州医科大学附属第一医院病理科一致诊断为（胰头）胰腺实性假乳头状瘤。随访3年，增强CT显示肝内多发类圆形低密度影，最大者位于Ⅷ段径约 60 mm，呈囊实性。实验室检查CA125+CEA+A199均无异常。患者于2017年7月行超声引导下右肝占位穿刺活检。镜下显示肿瘤细胞一致，偏小，温和，可见核内包含体和透明小体；免疫组化CD10、Syn、-catenin强阳性，CK灶区弱阳性，最后结果诊断为（肝穿刺标本）胰腺实性假乳头状瘤转移。

图1 肿瘤异型较小，胞质嗜酸性，肿瘤细胞围绕血管，似乳头结构（HE，×100）

图2 肿瘤细胞核浆弥漫表达 -catenin（Eli-Vision，×200）

2 讨论

SPT占胰腺原发肿瘤的1%～2%，主要见于年轻女性，本例即为年轻女性。患者难以发现肿瘤，大部分患者CA125、CEA及CA199均正常，本例不管是在术前还是此次肝转移后，CA125、CEA及CA199均未出现升高现象，实验室检查意义不大。增强CT检查意义重大[1]，可发现SPT的影像学特征。李阔等[2]一组SPT的CT分析，表现为位于胰腺包膜完整的膨胀性生长的低密度包块；内部表现为囊实混合密度；增强后病灶强化低于周围组织且分界清，囊性部分无强化。

SPT大体上肿块界限较清楚，直径常常可达10cm；本例肿瘤直径达到12cm。黄褐色到红褐色，多质脆，较软，有些亦可有明显的纤维化和囊变区。光镜下SPT的基本结构为细胞丰富的实性巢，其间有丰富的小血管。远离血管的细胞出现退变，而小血管周的多层细胞围绕小血管形成所谓的假乳头状排列，细胞核浆比较一致，常有纵沟，胞浆中等，嗜酸性，典型的瘤细胞浆内可见嗜酸性透明小滴。粗大的纤维血管轴心常呈明显的黏液变性，这也是诊断的一个重要特征。

SPT有独特的免疫组化特点。神经内分泌标志物（Syn、CD56）呈阳性表达，说明具有神经内分泌分化倾向，但特异性最好的神经内分泌标记物CgA总是阴性的[3]。有研究表明SPT的发生与激活 -catenin基因突变有关，故免疫组化表现为细胞核浆 -catenin染色阳性；PR、Vimentin、和 CD10 常呈阳性，1-抗胰蛋白酶局灶可阳性表达，PAS特殊染色透明小滴阳性，角蛋白（CAM5.2和AE1/AE3）表达缺失或局灶弱表达，CEA、CA199 通常为阴性[4]。

SPT淋巴结转移未见报道，偶见肝转移，可能通过肠系膜上静脉和门静脉转移到肝脏[5]。本例患者术后3年出现肝转移。Law等[6]分析了1961—2012年收治的2 744例接受手术治疗的SPT患者资料，发现4.4%（86例）的患者出现复发，复发的中位时间为50.5个月，然而即便是恶性的SPT患者病死率亦不到1.5%。

SPT需要与以下疾病进行鉴别诊断：（1）胰腺内分泌肿瘤。小圆形一致的细胞，伴有细胡椒盐样染色质，小梁状，腺泡状以及实性结构，缺少退行性改变和假乳头状结构，CK及CgA可以阳性表达，Vimentin、-catenin 阴性。（2）胰母细胞瘤。通常发生在年幼儿童，腺泡结构伴有鳞状小体，缺少假乳头状结构，可以有软骨样或骨样组织成分。（3）腺泡细胞癌。界限不清的结节或多囊性肿块，小梁状或腺泡状结构，但没有假乳头状区域，1-抗胰蛋白酶阳性，CK阳性，Vimentin阴性，神经内分泌均不表达。

手术是SPT的首选治疗方法，具体术式取决于肿瘤的部位、大小、是否有邻近侵犯及远处转移等。大多肿瘤完整切除，预后多较好[7-8]。在完整切除肿瘤的同时应尽可能地保留正常组织，从而保存胰腺内外分泌功能及消化道的完整性，减少手术并发症，改善患者生活质量。对于合并肝转移的患者，可在切除原发灶的同时，行解剖性或不规则性肝脏切除术或肝脏肿瘤射频术。即使患者已经出现局部侵犯或远处转移，在接受手术治疗后仍能获得良好的预后[9-10]。Sumida等[11]报道1例行肝移植治疗多发肝转移的SPT患者，2年随访期间未见复发及转移，预后较好。

有研究表明，直径≤5 cm的SPT其预后好于直径＞5 cm的SPT，特别是在无瘤生存方面，肿瘤直径越大，其术后复发或转移的风险越大[12]。本例原发肿瘤达12 cm，应视为高风险案例。总之，SPT缺乏特异性临床特征及实验室检查方法，增强CT检查诊断意义较大，确诊需靠病理诊断。

参考文献：

[1] 高春涛,赵天锁,郝继辉.50例胰腺实性假乳头状瘤的临床诊治分析[J].中国肿瘤临床,2017,44(4)：173-176.

[2] 李阔,盛伟伟,周建平,等.CT对胰腺实性假乳头状瘤的临床诊断价值：26例病例报告[J].中国医科大学学报,2017,44(4)：375-378.

[3] 刘彤华.诊断病理学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2013：366-367.

[4] 杨含,李宁,邓文英,等.胰腺实性假乳头状肿瘤的临床特征手术策略及预后[J].中华肿瘤杂志,2017,39(3)：211-215.

[5] Reddy S,Wolfgang CL.Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas[J].Adv Surg,2009,43(1)：269-282.

[6]Law JK,Ahmed A,Singh VK,et al.A systematic review of solid pseudopapillary neoplasms：are these rare lesions[J].Pancereas,2014,43(3)：331-337.

[7] 宋禾,董明,周建平,等.胰腺实性假乳头状瘤临床诊治分析[J].中华普通外科志,2016,31(1)：1-3.

[8] Campanile M,Nicolas A,LeBel S,et al.Frantz’s tumor：Is mutilating surgery always justified in young patients[J].Surg Oncol,2011,20(2)：121-125.

[9] Kim MJ,Choi SH,et al.Surgical treatment of solid pseudopapillary neoplasms of thepancreasand risk factorsfor malignancy[J].Br JSurg,2014,101(10)：1266-1271.

[10]Wang WB,Zhang TP,Sun MQ,etal.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas withliver metastasis：Clinical featuresand management[J].Eur JSurg Oncol,2014,40(11)：1572-1577.

[11]Sumida W,Kaneko K,Tmnaka T,et al.Liver transplantation for muhiple liver metastases from solid pseudopapillary tumor of the pancreas[J].Pediatr Surg,2007,42(12)：27-31.

[12]徐明月,史宪杰,何蕾,等.直径≤5 cm与直径＞5 cm的胰腺实性假乳头状瘤的临床病理特点及预后比较[J].南方医科大学学报,2016,36(6)：780-784.