姚德胜

目前临床建立气腹方式有两种：经后腹膜腔与经腹腔，临床需根据患者手术部位、病灶情况、体质等选择合适的入路方式[1]。因CO2气腹对机体心血管、通气功能均有一定影响，因此，不同的入路方式在一定程度上影响术中患者血流动力学改变，继而影响术后疗效[2]。本研究比较了经腹腔入路与经后腹腔入路对机体的影响，旨在为临床有关腹腔镜入路选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2015年8月～2017年4月在医院择期行腹腔镜经腹腔入路术及经后腹腔入路术94例患者为研究对象，纳入标准：（1）行泌尿外科手术，美国麻醉医师协会（ASA）分级＜Ⅳ级；（2）BMI＜30 kg/m2，年龄＞18 岁，符合腹腔镜术适应证。排除标准：（1）患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病，影响呼吸功能；（2）既往开腹手术史，建立气腹时间＜60 min；（3）术中转开腹手术；（4）术后病理显示癌症病变，并行二次手术；（5）合并心脑血管疾病，影响血流动力学观察者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。腹腔组38例，男22 例，女 16 例，年龄 25～67（46.3±9.5）岁；疾病类型：肾上腺切除12例，肾囊肿去顶减压9例，输尿管切开取石10例，输尿管全长+膀胱袖状切除术7例。后腹腔组56例，男31例，女25例，年龄21～68（43.5±8.7）岁；疾病类型按上述依次分别为16例、14例、16例、10例。两组性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 患者均采用静吸复合麻醉、经口气管插管、机械通气，氧流量为2 L/min，术中吸入1%～2%异氟烷维持麻醉，必要时追加芬太尼。呼吸模式设为容量控制模式，呼吸频率12次/min，呼吸比为1∶2。后腹腔组采用侧卧位，腰部弯起，第12肋尖前下方作一切口，食指分离腹膜后间隙，置入自制水囊，充入生理盐水500～800ml，保留3min后撤出，置入Trocar充气，保持CO2充气压力维持在1.82 kPa。腹腔组取健侧卧位，经腹部脐旁偏患侧1～5 cm切开皮肤，Veress针穿刺建立气腹，保持CO2充气压力维持在1.82 kPa。

1.3 观察指标 （1）以T0表示建立气腹前，T1-T3分别表示气腹 10 min、20 min、30 min，T4 表示解除气腹后，分别记录4个时间点患者的收缩压、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳分压（EtPCO2）等血流动力学指标。（2）于术前、术毕、术后2 d，检测患者体温、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素 -6（IL-6）、血糖、皮质醇等应激指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用方差分析，组间比较采用独立样本t检验及LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较 建立气腹后，两组收缩压及EtPCO2较建立气腹前均呈现先升后降趋势（P＜ 0.05），但 MAP、SpO2无显著性差异（P＞0.05）；在T1时间点，后腹腔组收缩压、EtPCO2显著低于腹腔组；在T3时间点，HR显著高于腹腔组，EtPCO2显著低于腹腔组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组应激指标比较 与术前比较，两组术毕时体温、CRP、IL-6 无显著变化（P＞ 0.05），但血糖、皮质醇较术前显著升高；术后2 d时，两组CRP、IL-6显著升高（P＜0.05）；术毕时，后腹腔组血糖、皮质醇显著低于腹腔组；术后2 d，后腹腔组CRP、IL-6显著低于腹腔组（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

经腹腔入路组与经后腹膜腔入路是腹腔镜腹部手术的两种入路方式，不少研究认为，不同的腹腔镜入路方式对机体血流动力学存在一定影响[3-4]。林晨等[5]对12头试验猪进行研究，发现经腹膜外入路解剖猪主动脉腔内隔绝术，较腹腔入路手术效果好，术后恢复快。随着腹腔镜术日益成熟，针对我国国人体型特点，多数泌尿外科医师选择以腹膜后入路为主的腹腔镜技术来完成相关手术[6]。腹膜后间隙是指后腹膜壁层与腹后壁腹横筋膜之间的一个三维间隙，位于其内的脏器及组织表面没有完整的浆膜覆盖，操作较为困难。GAUR[7]首次通过球囊扩张术建立腹膜后手术空间，促使后腹腔镜术得以快速发展。

表1 两组不同时间血流动力学指标比较

表2 两组应激指标比较

本研究结果显示，建立气腹前后，两组收缩压及EtPCO2呈先升后降趋势，但两组MAP、SPO2无显著变化。分析原因，因腹腔镜需建立气腹压，机体吸收部分CO2后引起血管收缩，出现收缩压升高，且患者因手术刺激，其呼吸功能由呼吸机提供，肺内动静脉分流增加，肺功能残气量逐渐下降，故EtPCO2呈升高趋势，后随着减少气腹逐步恢复正常。但后腹腔组患者T1、T3时间点，其收缩压、EtPCO2显著低于腹腔组，HR显著高于腹腔组，表明经后腹腔入路方式在一定程度上可减轻气腹对机体的呼吸、血液循环的影响。此外，本研究还显示，两组术毕时体温、CRP、IL-6无显著变化，但血糖、皮质醇较术前显著升高，且术后2 d两组CRP、IL-6显著升高，这与手术应激反应有关。腹腔镜作为微创手术，对机体体温、CRP、IL-6的影响小，仅血糖、皮质醇等受激素、神经分泌影响，呈现一定波动，但后腹腔组血糖、皮质醇及炎性因子波动明显低于腹腔组，表明经后腹腔入路对机体的应激刺激低于经腹腔入路。

总结本组手术体会，认为后腹腔镜具有以下优点：（1）更符合泌尿外科解剖特点，由腰部进入后腹腔，可直接、迅速触及手术区域，且该区域无重要神经、血管，手术视野清晰；（2）充分暴露肾脏生理解剖，且手术空间相对较大，为手术医师提供良好的手术环境；（3）分离组织较少，对手术部位周围组织损伤较小，有效避免术后感染、肠粘连等。

总之，与经腹腔入路术式比较，经后腹腔入路术式对机体血流动力学影响较小，可避免不必要损伤，应激刺激小，患者术后恢复较快。

【参考文献】

[1]陈光,何金参,詹谊,等.经腹膜后入路与经腹腔入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的疗效[J].腹腔镜外科杂志,2016,21（2）:149-151.

[2]梅红兵,廖新惠,王风,等.经腹腔与经腹膜后入路腹腔镜下肾上腺巨大肿瘤手术的疗效分析[J].微创泌尿外科杂志,2015,4（3）:135-139.

[3]何雪芹,吴红存.经腹膜后腹腔镜下肾切除的手术配合[J].江苏医药,2016,42（1）:123-124.

[4]蔡林,周利群.腹腔镜上尿路手术入路选择:经腹腔还是腹膜后?[J].现代泌尿外科杂志,2013,18（2）:187.

[5]林晨,田磊,郭明金,等.猪主动脉腔内隔绝术经腹腔入路与腹膜外入路的效果比较[J].中国现代普通外科进展,2009,12（4）:330-332.

[6]蒲小勇,徐战平,刘久敏,等.两种入路腹腔镜下肾部分切除术治疗RENAL评分≥7的肾肿瘤的比较研究[J].南方医科大学学报,2014,23（12）:1818-1821.

[7]Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device[J].Journal of Urology,1992,148（4）:1137.