金 静，蒋 静，刘 洋，施 勇，盛 勇，但 刚

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）作为心力衰竭的重要危险因素之一，是一类严重危害老年人群身体健康的年龄相关性疾病[1-2]。心衰是几乎所有心血管疾病终末期发展的最后通路，而确诊心衰的患者病死率已经不亚于癌症。早期发现和系统化管理是心力衰竭治疗的最佳选择。因此，早期关注无心衰症状的ASCVD老年患者的心脏功能状况十分重要。本研究检测了临床诊断心功能基本正常的ASCVD老年患者的血浆hs-CRP和BNP水平，并与老年健康人群比较，探讨针对临床心功能基本正常的ASCVD老年患者进行早期CRP和BNP监测的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年5月～2017年5月笔者医院老年医疗科住院部或门诊收治的86例ASCVD老年患者为观察组，另以同期在医院体检中心体检的健康老年人88例为对照组。观察组中，男性 65 例，女性 21 例，平均年龄（74.5±12.3）岁，体质量指数（BMI）为（24.7±5.4）kg/m2；基础疾病：陈旧性心肌梗死24例，稳定型心绞痛26例，缺血性脑卒中[含短暂性脑缺血发作（TIA）]19例，外周动脉粥样硬化性血管疾病17例。对照组中，男性70例，女性 18 例，平均年龄（73.5±10.5）岁，BMI为（24.2±4.7）kg/m2。两组年龄、性别、BMI比较无统计学差异（P＞ 0.05），具有可比性。

纳入标准：年龄≥60岁；病史及相关检查符合ASCVD诊断标准；NYHA心脏功能分级Ⅰ～Ⅱ级。

排除标准：现患细菌性感染疾病及其他明显炎症状态；合并贫血、严重肝功能不全、严重肾脏功能不全；心电图提示有心房纤颤或频发心律失常；恶性肿瘤患者、有内分泌功能的良性肿瘤及接受抗肿瘤治疗者；慢性肺部疾病；严重肥胖（BMI≥32 kg/m2）；存在已知可能影响血浆BNP、CRP水平的其他因素或疾病。

观察组符合全部纳入和排除标准；对照组排除以上及其他慢性疾病，体检结论为健康者。观察组ASCVD亚组按照急性冠脉综合征，心肌梗死，稳定或不稳定心绞痛，冠脉或其他血管重建术后，动脉粥样硬化源性卒中或TIA,动脉粥样硬化硬化源性周围动脉疾病分组。

1.2 检测指标 研究对象入组时，抽取空腹静脉血3 ml，分离血浆，采用Beckman Coulter AU5800全自动生化分析仪及配套试剂测定hs-CRP水平，采用Siemens ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂测定BNP水平。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件分析数据，计量数据以x±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血浆hs-CRP和BNP水平比较 观察组hs-CRP和BNP水平均显著高于对照组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组血桨hs -CRP和BNP水平比较

2.2 不同疾病患者血浆hs-CRP和BNP水平比较

根据观察组患者的基础疾病情况，将患者进一步分为陈旧性心肌梗死组、稳定型心绞痛组、缺血性脑卒中组、外周动脉粥样硬化性疾病组，各组间hs-CRP及BNP水平无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

随着中国人口老龄化进程的不断加剧，ASCVD已成为我国老年人群的常见病及多发病[3]。ASCVD的病理生理机制使其与心力衰竭的发生发展密切相关，成为心衰的重要危险因素之一[2]。心衰是几乎所有心血管疾病发生发展的最后通路，不仅严重影响患者的生活质量，而且病死率极高。Roger等[4]的研究显示，确诊心衰的患者，5年病死率达50%。因此，针对ASCVD老年人群心脏功能下降的早发现、早治疗是首选策略。

心衰主要依据临床诊断、实验室和影像学检查结果等综合判断。其中临床诊断依靠医生对患者的问诊和体检、6min步行实验等来综合评估和分级，但容易受到医生和患者的主观因素干扰，而与实际存在偏差。影像学检查由于费用、耗时和早期相关性不足等因素，常仅用于症状明显者。实验室检查主要包括BNP和NT-proBNP，二者的意义类似，因代谢因素后者受肾脏功能影响更明显。在排除某些影响因素之后，BNP是鉴定心衰的一个敏感性指标。在急性状态下，当BNP水平达400 pg/ml以上时，考虑存在急性心衰；低于100 pg/ml时，则考虑心衰的可能性较小；在慢性心衰情况下，BNP低于35 pg/ml是排除慢性心衰转急性心衰的标准[5]。实际临床工作中BNP的检测常常仅用于存在明显心衰患者的治疗指导及病情监测、不明原因急性呼吸困难的鉴别诊断等，少用于无临床表现而存在心衰危险因素的患者。事实上，临床研究发现，BNP在诊断无症状性左心功能不全时，其切点值可能下降至156 pg/ml，远低于 400 pg/ml的标准[6]。

表2 不同疾病患者血桨hs-CRP和BNP水平比较

类似的情况也见于hs-CRP的检测。hs-CRP是机体炎症反应的敏感标志物，作为诊断炎性反应、评估感染程度等的主要指标，常用于急性炎症程度和预后的评估，而少用于“处于正常状态”人群的筛查。实际上，慢性炎症状态往往是ASCVD发生和发展的重要驱动因素，更是心衰发生、发展的重要诱因。血清hs-CRP可灵敏地反映AS斑块炎性刺激及组织损伤程度。针对缺乏明显炎症表现ASCVD人群，其体内的慢性炎症状态易于被忽略。

2011年ACC/AHA心衰指南指出，针对ASCVD的患者应常规进行CRP和BNP检查，以了解患者的心脏功能及心衰程度、危险因素。2017年ACC/AHA心衰指南再次强调了早期监测存在心衰危险因素人群的CRP、BNP及心电图的重要性（Ⅱa类推荐）[5]。

本研究中，观察组均为临床诊断NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ的患者，这类人群在日常临床工作中通常被认为心脏功能正常。但本研究发现，该类人群的BNP水平已经明显较正常老年人群升高，不仅显著高于35 pg/ml的水平，更接近于相关研究的156 pg/ml。同时，CRP的水平也显示类似的升高趋势。说明这些患者所面临的心衰风险较对照组明显升高。针对此类患者应根据心衰指南进行相应的上游抗心衰治疗，启动个体化早期抗心衰治疗的干预策略，以减少或延迟心衰的发生。心血管医师及社区医师应该对该类患者的心衰风险有足够的认识，不能仅仅看到眼前的“斑块”，而忽略了将来的“心衰”。

综上所述，对于存在心衰风险的ASCVD患者，即使临床心血管评估结论是心功能正常或接近正常，也应进行BNP和CRP的常规随访，从而早期发现已经存在心衰的患者，并针对其基础疾病结合心衰治疗指南进行相应的药物干预，力求早期治疗，达到尽量保护患者心功能的目的。

【参考文献】

[1]Stone NJ,Robinson JG,Lichtenstein AH,et al.2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].JAm Coll Cardiol,2014,63（25 pt B）:2889-2934.

[2]Smith SC Jr,Benjamin EJ,Bonow RO,et al.AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2011 update:a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation[J].Circulation,2011,124:2458-2473.

[3]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志,2017,32（6）:521-530.

[4]Roger VL,Weston SA,Redfield MM,et al.Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population[J].JAMA,2004,292（3）:344-350.

[5]Yancy CW,Jessup M,Bozkurt B,et al.2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America[J].JCard Fail,2017,23（8）:628-651.

[6]Devecchis R,Esposito C,Ariano C,et al.Possible role of BNP for an early diagnosis of asymptomatic left ventricular dysfunction:a retrospective study[J].Minerva Cardioaniol,2014,62（2）:147-159.