刘明华 蒋嘉宾 丁锦新

急性胆囊炎患者由于胆囊充血水肿, 周围组织粘连尤其是Calot三角粘连增厚, 且解剖关系不清, 导致采取手术治疗时出血量大、胆管损伤的危险性上升, 术后并发症多, 曾被视为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)的禁忌证［1］。随着目前腹腔镜微创手术的进步以及LC手术技巧的不断提升, 目前已经可用于治疗急性胆囊炎, 但由于病症类型特殊, 采取LC手术时如何把握合适的手术时机, 提高操作技巧, 避免中转开腹手术, 减少术后并发症, 成为肝胆外科临床关注的一系列重点问题。本次研究对LC不同手术时机治疗急性胆囊炎的疗效进行观察, 以期能为临床提供借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年2月～2017年6月收治的60例接受LC的急性胆囊炎患者, 对其临床资料进行的回顾性分析, 根据病发到接受手术时间不同分为早期组和择期组,各30例。早期组男女比例为16∶14, 年龄24～78岁, 平均年龄(49.75±9.80)岁。择期组男女比例为17∶13, 年龄23～78岁,平均年龄(49.07±9.72)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 ①符合《临床常见肝胆疾病诊治与护理》［2］中所述的急性胆囊炎诊断标准和LC手术指征, 患者临床表现为突发性右上腹持续疼痛, 且痛感持续2 h, 肝区叩击痛, Murphy阳性, 彩超检查显示胆囊肿大, 壁厚3 mm,周围有渗出等炎症表现。②排除巩膜黄染、手术耐受性差、合并血液疾病和免疫系统疾病的患者。所有患者术前均与本院签署《手术效果观察知情同意书》, 符合医学伦理要求。

1.3 方法 两组入院后均肌内注射山莨菪碱(成都第一药业有限公司, 国药准字H51021970, 10 mg/次, q.d.)解痉镇痛,早期组在病发48 h内接受LC手术, 择期组先采取保守治疗, 口服盐酸环丙沙星片(丽珠集团丽珠制药厂, 国药准字H44025030, 0.5 mg/次, b.i.d.)控制炎症后择期进行LC术治疗。

LC手术方法：仰卧头高脚低位, 气管插管后全身麻醉,常规四孔法行LC, 先在脐孔下缘穿刺置入10 mm带保护装置的trocar套管, 建立CO2气腹, 气压控制在1.33～1.60 kPa, 以30°角插入腹腔镜探查, 确认胆囊炎症程度和周围组织粘连状态, 随之分离粘连区域暴露Calot三角解剖结构, 穿刺减压抽出胆囊部分胆汁以便抓持；若Calot三角粘连严重、解剖不清且分离困难患者可使用吸引器经后三角进行刮吸分离。解剖Calot三角, 并根据解剖是否清楚选择顺行、逆行或顺逆结合的方式切除胆囊, 如胆囊极难分离且Calot三角解剖困难, 则采取胆囊大部分切除术或中转开腹操作；术毕缝扎或可以吸收夹夹闭胆囊颈, 常规放置肝下引流管, 并给予抗感染、补液治疗。

1.4 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、中转开腹率、肛门排气时间、住院时间、术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较 早期组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间均少于择期组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者中转开腹、术后并发症发生情况比较 早期组患者的中转开腹率低于择期组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组术后并发症发生率对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者的手术指标比较

表1 两组患者的手术指标比较

注：与择期组比较, aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 肛门排气时间(h) 住院时间(d)早期组 30 46.87±4.59a 43.07±9.33a 45.35±9.65a 4.70±2.35a择期组 30 50.78±4.48 68.54±9.56 68.94±8.46 7.63±2.37 t 3.339 10.443 10.068 4.808 P 0.001 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者中转开腹、术后并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

有临床研究认为［3］, 急性胆囊炎胆囊壁充血和水肿严重,且胆囊张力高, Calot三角结构紊乱, 不易于分离和辨认三管关系, 且术中渗血多, 胆囊抓持困难, 导致LC操作难度增加,术中往往要中转为开腹操作才能完成手术, 容易损伤胆管引发术后并发症。随着LC操作技术的不断进步, 相对于开腹操作而言, 成功的LC急诊手术让患者获益更多, 因此LC逐渐被患者接受成为治疗急性胆囊炎的首选术式。

郝润明［4］认为, 胆囊、Calot三角的组织病理学改变主要受制于急性胆囊炎的发病时间, 通常情况下, 48 h以内胆囊壁仅会出现水肿而无严重充血, 病灶周围粘连较为疏松,因此Calot三角更容易暴露。病发时间为49～72 h时, 胆囊与周围组织粘连十分广泛, 缺乏清楚的解剖层次, 且Calot三角有明显的水肿和充血, 增加手术操作难度［5-7］。因此本次研究认为, 选择合适的手术时机是保证LC术成功治疗胆囊炎的关键, 在治疗时将48 h作为急性胆囊炎早期手术的最佳时机, 从病理学角度来看, 此时患者仍处于炎性的水肿期, 此时在trocar下观察可发现胆囊充血减少, 几乎不存在粘连,且与trocar手术定位关系极为重要的Calot三角解剖结构十分清楚, 这就为成功切除胆囊提供了良好条件, 可缩短手术时间、减少术中出血量和中转开腹手术的发生率；此外, 早期手术切除胆囊后可减轻对周围组织的压迫, 有利于患者术后恢复, 缩短住院时间［8-10］。此外, 黄健等［5］认为, 过分强调保守治疗, 待炎症缓解后择期手术并不能为患者带来过多益处, 反而会延长住院时间, 导致患者负担增加。本次研究中择期手术中转开腹率增加, 且在并发症方面与早期手术对比并无明显差异, 证实了这一观点, 但在手术中应注意, 必要时中转开腹可避免不必要的损伤, 若患者Calot三角着实暴露困难且解剖结构不清时应及时中转开腹, 降低手术风险。

综上所述, 急性胆囊炎患者入院后应在48 h内尽早采取LC术治疗, 有利于提高手术安全性, 改善患者预后。

［1］ 魏彬, 蔡青山, 王志峰, 等.腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的最佳时机及影响中转开腹的因素分析.肝胆外科杂志,2015, 23(4):273-276.

［2］ 辛维栋.临床常见肝胆疾病诊治与护理.北京:中国海洋大学出版社, 2015:53-63.

［3］ 王伟, 王峰, 宗光全, 等.急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除手术体会.医学研究生学报, 2015, 28(1):52-54.

［4］ 郝润明.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术手术时机及并发症预防.中国药物与临床, 2015, 15(5):725-727.

［5］ 黄健, 董世平, 侯英奎, 等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术时机选择与疗效分析.西部医学, 2015, 27(9):1382-1384.

［6］ 王财庆.腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的最佳时机及影响中转开腹的因素分析.中外医疗, 2017, 36(6):67-69.

［7］ 柳己海.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择及中转开腹影响因素分析.中国全科医学, 2013, 16(3):260-263.

［8］ 李云.不同手术时机胆囊切除术治疗急性胆囊炎75例临床分析.海南医学, 2014, 25(1):80-81.

［9］ 王龙丰, 潘明丽, 魏凤亭.不同手术时机胆囊切除术治疗急性胆囊炎的效果对照.中国医学创新, 2017, 14(7):112-114.

［10］ 伍杰.不同手术时机胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效和安全性.医药前沿, 2017, 7(13):74-76.