吴晓斌，郭 静，刘朝阳

胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，临床上通常采用腰椎后路椎弓根螺钉内固定治疗单节段胸腰椎骨折[1]。经伤椎三平面固定可减少悬挂和平行四边形效应，维持良好的生物力学强度，临床应用广泛[2-3]。但在具体手术过程中如何使用单向钉和万向钉，伤椎置钉方向又如何确定，目前甚少有文献涉及。我科自2013年1月至2016年1月采用Wiltse入路联合上终板复位置钉三平面固定治疗19例单节段胸腰椎骨折患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者均经术前CT扫描和MRI确诊为新鲜单节段胸腰椎闭合性骨折，均以上终板一侧骨折为主且下终板相对完整，无神经损伤症状，后方韧带复合体无损伤。男11例，女8例；年龄20～65岁，平均年龄42.5岁。骨折Magerl分型[4]：A2型10例、A3型9例；损伤部位；T113例、T126例、L16例、L24例；受伤至手术时间2～6 d（平均3.2 d）。

1.2 手术方法和术后处理

手术由高年资脊柱医师完成，全身麻醉，患者俯卧位。取常规腰椎后方多裂肌和最长肌间隙入路（Wiltse入路），采用Weinstein椎弓根定位法[5]，伤椎上位椎体使用单向钉，伤椎及伤椎下位椎体均使用万向钉，上、下位椎体矢状位置钉方向选用平行终板方向置钉，而伤椎矢状面置钉方向在保证不穿透下方终板情况下尽量尾倾。预弯连接棒后拧入顶丝，复位过程中为避免加重伤椎后方骨块移位、压迫神经，需锁紧伤椎，置入万向钉后再撑开伤椎上下间隙，透视满意后再锁紧、固定上位椎体单向钉和下位椎体万向钉。透视再次确定复位满意、内固定位置正常后，双侧伤口内各放置1枚引流管，缝合腰背筋膜。

术后预防性使用抗生素48 h，待引流量低于50 mL后拔除引流管。术后4周开始行腰背肌功能锻炼，6周后佩戴腰围下床活动，12周去除腰围支具正常行走。

1.3 观察指标

计算手术前后、末次随访X线侧位片上伤椎前缘椎体高度百分比，测量伤椎后凸角，观察随访期间伤椎矫正丢失情况，记录围手术期并发症。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用重复测量数据的方差分析比较术前、术后1周及末次随访时的各项指标，组间两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术程顺利。切口长度（93.4±7.3）mm、手术时间（87.4± 6.3）min、术中出血量（61.1 ± 2.8）mL、术后引流量（78.2±15.7）mL、住院时间（12.7±1.4）d。切口均无感染，2例患者出现皮缘坏死，考虑为术中拉勾过度牵拉皮肤所致，换药后愈合良好；所有病例术后均未出现神经损伤症状。

随访8～15个月，平均随访时间11.2个月。术后1周及末次随访时椎体前缘高度和伤椎后凸角较术前明显改善，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），末次随访与术后1周之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。末次随访复查X线片均无伤椎矫正角度丢失，骨折均愈合，内置物无松动、断裂。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 胸腰椎骨折的分型及其手术治疗

脊柱胸腰段主要是指T11～L2椎体，该部位骨折是脊柱损伤的主要类型。由于脊柱复杂的解剖结构特性及多样化损伤机制，目前胸腰椎骨折仍未有统一的分型标准。1994年Magerl等[4]在双柱理论[6]的基础上提出AO分型，被临床广泛接受，但治疗指导意义有限；2005年美国脊柱创伤研究所进一步提出TLICS分类[7]，为治疗方案的制定提供了参考。

表1 手术前后椎体前缘高度比、伤椎后凸角比较（-x ±s，n=19）

图1 Wiltse入路联合上终板复位置钉三平面固定治疗L1椎体不完全爆裂压缩性骨折手术前后影像学图片（男，46岁，高处坠落伤，Magerl A3型）1A，1B 术前X线片、CT扫描示L1椎体前缘高度降低，后凸角增大 1C，1D 术后1周复查X线片及CT片示L1椎体前缘高度明显恢复，后凸角明显改善 1E，1F术后10个月正侧位X线片提示椎体前缘高度及后凸角无明显丢失

胸腰椎Magerl A型骨折临床常见，约占脊柱骨折的66%[4]。对于无神经症状的胸腰椎A型骨折来说，是否施行手术目前仍存在争议。近年来人们倾向于进行积极手术治疗，原因是此类骨折患者椎体中柱遭到破坏，脊柱失稳，如不及时干预，易导致后凸畸形、继发性椎管狭窄等并发症[8]。目前主要采用后路椎弓根钉棒复位手术，随着微创技术在国内的蓬勃开展，经皮后路椎弓根内固定术、经皮椎体球囊成形术等也越来越受到脊柱外科医生的青睐[9-10]。

3.2 椎体后缘骨块复位与无神经症状胸腰椎骨折

无神经症状胸腰椎骨折在影像学上可表现为椎体后缘骨折块（retropulsed bone fragment，RBF）向椎管方向移位。有研究表明，绝大多数RBF的下界位于椎体中部[11]；亦有学者通过测量椎体不同区域终板强度得出“下终板厚度高于上终板”的结论[12]；Grant等[13]也发现，椎体后下方终板强度明显高于后上方。这些研究都很好地阐明了受到暴力时椎体后上方更容易发生骨折的原因。

临床上笔者也发现，在后纵韧带完整的情况下，通过后路钉棒复位固定，绝大多数RBF复位良好，但少数病例仍存在轻度移位。有学者认为不再需要行减压手术，因为轻度移位RBF可随时间推移而自行吸收并进行自发性椎管重塑[14]。因此对于无神经症状的胸腰椎骨折患者而言，通过脊柱后路钉棒固定系统最大程度地复位伤椎，恢复脊柱力学稳定，降低术后钉棒断裂、脱帽发生率，减少远期椎体高度及后凸角的丢失，显得更为重要。

3.3Wiltse入路联合上终板复位置钉三平面固定的应用价值

Wiltse入路目前在脊柱外科应用广泛，具有手术时间短、对腰背部肌肉纤维损伤小、术后腰背部疼痛轻微、患者恢复快等特点[15]。而三平面椎弓根螺钉固定可通过伤椎螺钉钉尾为支撑点，选择性复位终板，同时也起到分散负荷的作用。目前其减少“四边形效应”和“悬挂效应”等作用已逐渐被认可[16]。但在伤椎螺钉置钉方向，以及单向与万向椎弓根螺钉联合应用方面的研究较少。

笔者认为，在选择性复位伤椎上终板骨折时，伤椎螺钉置钉方向如果遵循平行终板置钉方法，则易将螺钉植入伤椎的骨折部位，复位时也容易切割椎体，影响复位效果。因此笔者尝试置钉时令螺钉呈斜钉状态，在保证不穿透下方终板情况下尽量尾倾，既扩大伤椎椎弓根皮质的啮合面积，也增加螺钉的抗拔出强度。

在螺钉选择方面，伤椎上位椎体选用单向椎弓根螺钉，可将复位撑开力完整传递至椎体前中柱，复位效果更为理想；伤椎和伤椎下位椎体选用万向椎弓根螺钉，其钉帽之间的半球偶联设置存在微动，极大地降低了应力过于集中而导致钉棒断裂的风险。伤椎椎体未选用单向钉，主要是考虑到伤椎置钉的方向呈斜钉状态，使用万向钉更有利于钛棒安放；另一目的是为了避免复位过程中伤椎移位造成椎管占位增大而导致新的神经损伤[17]。

与纯单向钉组或纯万向钉组比较，单向钉和万向钉联合使用组内固定系统的稳定性并不会降低[18]。该方法既保留了万向钉钉帽之间半球偶联的微动，部分消减螺钉的应力，又减少了对钛棒的折弯，保留钛棒的强度；同时还可适度减少单纯万向钉带来的微动效应，增加应力传导，减少矫正角度的丢失。本组患者随访期间未见矫正角度丢失，伤椎高度和后凸畸形均较术前有明显改善，内固定无松动断裂，很好地体现了联合置钉三平面固定的应用价值。

3.4 手术注意事项

①应根据骨折以伤椎上、下终板哪一侧为主来调整单向钉的安放。如果是以下终板一侧骨折为主，则应将单向钉放置在伤椎下位椎体；如以上终板一侧骨折为主，则将单向钉放置在伤椎上位椎体。其目的在于利用单向钉的杠杆作用，达到最好的复位效果。②伤椎置钉方向应尽量避开骨折线，防止切割伤椎，增强螺钉在椎弓根内的把持力。③本组所有患者均未做伤椎内植骨处理，亦不涉及术后融合问题，随访期间伤椎愈合均良好，至于长期预后伤椎是否会出现“空心椎”现象，则可能与患者年龄、骨折类型以及后方韧带复合体损伤程度等因素有关，需要长时间随访观察。

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