谢尚能，谭志超，黄祖辉，李 征

在以关节急性肿痛为主要症状的患者中，化脓性关节炎占7%～8%[1]，其中膝关节更为常见，肩关节发病率较低。既往多采用抗菌药物、肩关节切开引流术等予以治疗，但这些方法难以彻底清除病灶，感染易复发，疗程长，效果不确定，病变严重者炎症虽得以控制，但常遗有严重的关节活动障碍[2]。

随着肩关节镜技术的广泛应用，镜下早期关节内彻底清创为急性化脓性肩关节炎患者提供了一种新的治疗选择[3-5]。2014年1月至2017年9月我科采用肩关节镜清理术结合大量生理盐水持续灌注冲洗治疗6例急性化脓性肩关节炎，短期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男5例，女1例。年龄21～67岁，平均（45.3±10.2）岁。致病原因：2例因社区门诊肩关节针灸治疗引起；2例肩袖肌腱损伤患者合并有糖尿病或痛风性关节炎，门诊理疗致症状逐渐加重后发病；2例具体原因不明。患者起病急骤，高热伴肩关节剧痛，红、肿、热及压痛症状明显，皮肤张力高，肩关节活动受限。术前穿刺关节液细菌培养均为金黄色葡萄球菌，其中1例患者血培养阳性。术前均行肩关节MRI检查。

1.2 手术方法

1.2.1 设备及器械 主要包括肩关节镜系统（施乐辉公司，美国）和自行制作的关节灌注系统。

1.2.2 手术步骤 采用气管插管全麻及患侧臂丛麻醉，患者取沙滩椅位，常规消毒铺巾。先行肩关节穿刺取关节液送实验室做细菌培养、药敏试验。常规后上入路及前上入路进入盂肱关节，行肩关节镜探查。镜下以刨削器依次对关节腔内前上区、前区、下区、后区彻底清创，清除脓液、坏死组织、黏连条索、纤维蛋白凝结块以及覆盖在关节软骨面上的纤维蛋白层，行关节内滑膜全切，射频消融松解黏连组织，彻底止血[6]。然后将关节镜退出盂肱关节，通过后侧入路进入肩峰下肩袖。建立外侧入路，关节镜下用刨削器彻底清除肩峰下间隙炎性滑膜组织，射频消融彻底止血。经前上入路将1根直径约5 mm引流管（开3～5个侧孔）置入关节腔，经后侧入路将1根硅胶管置入关节腔，部分引流管经肩峰下间隙留置（以便肩峰下彻底引流），外接一次性引流尿袋。缝合各入路切口，固定引流管。

1.3 术后处理

实验室细菌培养结果未出之前，先静脉使用广谱抗生素药物，待结果明确后改用敏感抗生素。术后每日使用生理盐水15 000～18 000 mL（3 000 mL/袋，每袋中加入庆大霉素16万U）持续灌注冲洗关节腔，持续7～10 d。待患者无发热，局部无红肿，关节疼痛缓解，引流液转清、2次细菌培养阴性，血常规、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、血沉结果正常时停止冲洗，拔除入水管，继续留置引流管接负压瓶1～2 d；观察体温正常，伤口及肩关节无红肿热痛、无渗出后拔除引流管。肩关节使用外展支具轻度外展外旋固定，术后1 d患者即可在支具保护下主动行肩关节周围肌肉静力舒缩训练，拔管后行肩关节被动前屈外展训练，活动量逐渐增大，直至达到肩关节正常活动范围。

1.4 观察指标

记录患者术中出血量、手术时间以及手术前后血沉及CRP变化，测量手术前后关节活动度，末次随访时采用肩关节Neer评分评价患者肩关节功能[7]。

2 结果

本组患者手术时间65～75 min（平均70 min），术中出血量35～45 mL（平均40 mL）。术后体温逐渐恢复正常，疼痛症状明显缓解，引流液2次细菌培养均阴性，复查血沉及CRP均逐渐恢复正常水平，见表1。拔除引流管后伤口愈合，无窦道形成。

术后4周肩关节前屈、后伸、外展、外旋活动度分别为 50°～70°、20°～30°、55°～70°、20°～25°，较术前（5°～15°、5°～12°、5°～15°、0°～10°）明显改善。随访时间3个月～1年（平均6个月），随访期间无感染复发、关节僵硬、发热、神经损伤并发症发生。末次随访肩关节Neer评分：优5例、良1例。典型病例见图1。

表1 患者血沉及CRP手术前后变化情况

图1 关节镜清理术结合灌注冲洗治疗急性化脓性肩关节炎图片（男，62岁，因右肩肿痛4 d伴发热半日入院）1A，1B MRI示关节间隙轻度变窄，肩锁关节面不整，右肩冈上肌腱、冈下肌腱及肩胛下肌腱、右三角肌内见斑片异常信号，肩峰下、三角肌下滑囊扩张，囊内信号不均匀，T2W1呈高信号，右肩盂肱关节腔内见中等量长T1长T2液性信号，肱骨头局部软骨面破损不整，软骨下见斑片信号，T1W1低信号，SPIR高信号 1C，1D关节镜检查提示关节腔内大量滑膜充血水肿，可见坏死组织、纤维条索及纤维蛋白凝结块

3 讨论

成人急性化脓性肩关节炎临床少见，通常由细菌感染引起，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌[8]，可出现在免疫力低下、合并全身性感染、营养状况不良的患者中；也有部分病例可能继发于创伤或关节穿刺等手术后[9]。关节感染病程长，难以控制，脓液内含有大量细菌及脓细胞，死亡的多核粒细胞释放蛋白分解酶，使关节软骨溶解，滑膜破坏，关节内和关节周围出现严重纤维化[10]，若不及时诊治，病变关节很可能遗留不同程度的永久性损害。

3.1 急性化脓性肩关节炎的早期诊断

早期诊断和及时治疗是急性化脓性肩关节炎患者获得良好疗效的关键环节。以肩关节疼痛为首发症状的疾病很多，为避免误诊和漏诊，需结合临床表现、病因、影像学和实验室检查，综合分析以期早日明确诊断。根据诊疗实践和临床报道[11-12]，笔者总结以下几点：①对于曾行肩关节针灸、小针刀、穿刺等治疗，存在发热伴肩部肿痛、活动受限等症状的患者，需警惕急性化脓性肩关节炎的可能。②急性肩关节疼痛、活动受限、局部肿胀是该病的典型症状；有些患者全身酸痛、发热等症状明显，但局部症状并不典型，此时应结合实验室和影像学检查，必要时可行关节腔穿刺以明确诊断。③早期X线片检查可能无阳性表现，MRI检查更加直观敏感，可较早发现关节积液及骨髓侵害，清晰分辨病变与正常组织间的关系，以及病灶、邻近软组织受累和所波及的范围等。具体MRI可表现为肩关节滑膜增厚，周围软组织肿胀，盂肱关节腔内中等量长T1长T2液性信号，肌间隙内液性信号等。

3.2 关节镜清理术结合灌注冲洗治疗急性化脓性肩关节炎

该病起病急，患者高热及肿痛症状明显，易继发败血症和感染性休克。传统关节囊切开、冲洗配合抗生素的治疗方法难以彻底清除坏死组织，特别是肩关节腔下区、后区位置；关节囊切开后也容易并发关节黏连，导致冲洗液难以进入，感染易复发；此外，传统关节囊切开术后需固定制动4周，不利于早期功能康复。

借助肩关节镜进行手术，术者可在直视下观察肩关节内的病理变化，腔内各区大量炎性滑膜、坏死组织及纤维条索、黏连区等均清晰可见；滑膜切除更彻底，特别是对于传统切开手术难以清理的关节腔下区、后区，关节镜清理更彻底，此外，该术式还具有切口微创、手术损伤小的优点，利于术后早期关节功能的康复；射频消融可以达到彻底止血、减少出血量的目的；大量盐水灌注冲洗可不间断地快速清除坏死组织细胞、炎症因子等，使损伤的滑膜组织尽早修复；而早期足量抗生素的使用以及全身营养支持治疗，也进一步降低了感染复发率[13]。

国外学者Jeon等[3]采用关节镜冲洗清理术联合系统性抗生素治疗19例化脓性肩关节炎患者（其中绝大多数伴有糖尿病等基础疾病或有肩关节腔注射史、肩袖撕裂史），结果表明，该术式安全有效，尤其对于早期感染患者。本组患者术后疼痛症状均明显缓解，肩关节活动度显著改善，复查血沉、CRP指标亦逐渐恢复正常，末次随访肩关节功能恢复良好，无关节僵硬、发热、神经损伤并发症发生，均证实了该术式的有效性和安全性。

3.3 治疗要点

①需行关节内滑膜全切，清创要彻底，特别是肩关节腔下区、后区位置。②注意使用等离子汽化刀松解黏连组织，清除炎性滑膜组织后可通过射频消融彻底止血，出血量更少，还可避免术后出现瘢痕和关节僵硬；③伤口术后24小时内可有渗血，因此需定时调整冲洗流速（每隔60 min全开放冲洗管阀门，快速滴注5～8 min，24 h后改为每隔2～3 h加快滴注2 min），以免渗血凝固，同时需辅以肩关节被动活动，彻底引流沉积组织块，防止引流管堵塞；④灌注冲洗期间不应中断康复训练，但需循序渐进，通常以肌肉静力舒缩训练为主，防止术后发生肌肉萎缩及关节僵硬。

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