邢继成 雷文婧 邱红

1.南京中医药大学附属八一医院检验科；2.南京中医药大学附属八一医院神经内科，江苏南京 210002

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM ）是由物理、化学或中毒性损伤等因素所导致骨骼肌破坏产生的肌肉细胞毒性物质(肌红蛋白、肌酸激酶)释放入循环系统，进一步引起代谢紊乱和器官功能障碍综合征[1]。癫痫持续发作引起的横纹肌溶解并不多见，现将本院诊断的癫痫发作持续状态并发横纹肌溶解征致急性肾损伤1例进行报道。

1 病历资料

患者，男，34岁，于2017年1月17日凌晨5时许突发四肢抽搐、伴有口吐白沫、大小便失禁，家人呼之不应，意识不清持续存在，间断有肢体抽搐持续约30min，家人给予“地西泮注射液10mg肌注、5mg静推”治疗后，四肢抽搐发作停止。由120送至我院急诊，查头颅CT未见明确出血，给予“甘露醇、氯化钠注射液”治疗。在急诊期间患者意识仍未恢复，为进一步诊治，以“痫性发作”收住我院神经内科。患者10年前曾有癫痫发作史，之后查出脑部患有畸形血管瘤，于2015年6月20日行颅内血管瘤切除术，术中无输血，术后常规口服“左乙拉西坦”预防癫痫治疗，近半年患者自行停药。有“丙戊酸钠”过敏史。入院时查体：呼之不应，生病体征尚平稳，瞳孔不详，刺激四肢可见肢体活动，病理征未引出；体温37.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压108/60 mmHg；双肺呼吸音粗、未闻及干湿罗音，腹软、肝脾未及。神经系统主要阳性体征：双上肢近端肌力4级，双上肢远端肌力4级，双下肢近端肌力3级，双下肢肌力远端4级，肌张力正常。四肢腱反射减弱，双侧腓肠肌压痛明显。Glasgow意识评分12分。急诊查血结果见表1；急诊心电图：窦性心律，正常心电图；急诊床边胸片：两肺纹理稍多。头颅MRI平扫+MRA：左侧额叶异常信号伴周围局部水肿，首先考虑术后改变，必要时增强检查。

诊断为“呼吸道感染，急性肾损伤”立即给予激素和碱化尿液对症治疗：头孢呋辛钠抗感染、吡拉西坦神经保护、银杏叶提取物改善微循环、左乙拉西坦抗癫痫、地西泮改善睡眠、补钾补钙、辅酶Q10、谷胱甘肽、复方氨基酸营养支持治疗。2017-01-18复查血见表1， WBC、CRP、UA、NGAL、PCT均较1月17日降低，感染和肾损伤得到控制，CK、MYO仍伴随升高，出现一定程度的肝损伤，ALT：49,AST：195；柯萨奇病毒抗体（IgG）阳性，巨细胞病毒抗体（IgM）弱阳性；动态脑电图：轻度异常。治疗后患者未再发作肢体抽搐，意识逐渐恢复，患者仍全身酸痛无力，不能行走，头痛症状减轻。继续治疗，2017-01-20复查血见表1，WBC、CRP、CRE、UA、NGAL、PCT均达到正常水平，CK、MYO达峰值，肝损伤持续，ALT：115,AST：370停用抗生素，肾功能好转，谷胱甘肽、甘草酸二铵保肝治疗。2017-01-23复查血见表1，CK、MYO均降低，肝损伤得到控制，ALT：146,AST：246，其他指标均正常。经过抗感染、补液、抗癫痫、保肝治疗后，患者精神意识基本恢复，全身酸痛症状减轻，能下床正常行走。住院8天，肾功能恢复，肌酐降至88μmol/L，患者出院，出院带药：抗癫痫，左乙拉西坦片0.5 q12h；保肝，谷胱甘肽片0.4g 3/日，甘草酸二铵肠溶胶囊150mg 3/日。于2017-2-6门诊复查生化 ：CRE83μmol/L，ALT23U/L，AST20U/L，LDH172U/L，α-HBDH86U/L，CK31U/L，CKMB2.3ng/mL，MYO47ng/mL。检查结果正常，肝肾功能完全恢复，患者行动自如，意识清晰，恢复较好。患者“继发癫痫并发横纹肌溶解征致急性肾损伤合并肝损伤”为入院后的回顾性诊断。

2 讨论

本例患者私自停药是癫痫发作的诱因，幸而患者家属及时做出处理。后问及患者停药原因，一是因为抗癫痫药使他精神有些恍惚影响日常，且工作压力大，患者担心影响工作；二是脑血管瘤切除后，放松了对药物的依赖。报道此病例希望引起医患警觉，患者需谨遵医嘱服药，否则后果不可预料。

癫痫发作导致横纹肌溶解者多见于癫痫持续状态[2]。癫痫持续状态可造成肌肉纤维过度牵拉，导致横纹肌结构损害[3]。同时机体大量产热，降解酶活性增加，骨骼肌膜完整性被破坏，影响Na-K-ATP 酶和Na-Ca交换，引起细胞外钠、钙离子内流，细胞内容物（酶类、钾离子、磷酸根离子、乳酸、肌红蛋白等）外漏，细胞内游离钙升高，钙依赖蛋白酶及磷脂酶被激活，导致肌细胞被破坏[4]。一旦发生急性肾损伤，NGAL是最早发现和最稳定出现的蛋白质之一[5]。研究可见CK值＞3 000 U/L时，RM的发生率更高，横纹肌细胞溶解后毒性物质入血产生一系列的病理生理变化，血液中的肌红蛋白及肌酸磷酸激酶越高并发横纹肌溶解的可能性越大，发生急性肾功能不全的可能性越大[6]。本患者癫痫持续状态后引起RM，首先表现为全身肌肉酸痛感，四肢无力，逐渐出现少尿，引起高尿酸血症，尿酸达1194μmol/L，同时急性肾损伤标志物血清NGAL升高；血肌酸激酶升高，最高达30318U/L，高于正常值上限10倍以上；血中肌红蛋白升高，最高达3510ng/ml，游离的肌红蛋白被肾小球滤过后堵塞肾小管而造成急性肾损伤，因本院及时用药，积极治疗，肾功能逐渐恢复正常，未造成肾衰竭的危险。患者未出现肉眼可见的血红蛋白尿，治疗过程中出现一定程度的肝损伤，经保肝治疗后肝功能恢复正常。

表1 患者住院期间血液检验结果

[1] REEDER BJ.Tyrosine residues as redox cofactors in human hemoglobin：Implications for engineering nontoxieblood substitutes [J].J Biol Chem,2008,283(45)：30780-30787．

[2] MURRAY AN, RIORDAN G, SWANEPOEL CR, et al.Myoglobinuric renal failure after generalised tonic-clonic seizures . A case report[J]. S Afr Med J , 1988,74(5)：236-237.

[3] MEHLHORN AT, STROHM PC, HAUSSCHILDT O, et al .Seizure-inducedmuscle force can caused lumbar spine fracture[J]. ActaChirOrthopTraumatolCech, 2007,74(3)：202-205.

[4] 史艳莉,何小玲,郭莉.运动性横纹肌溶解症[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(6)：1124-1126．

[5] 杨美平.血清Cys-C、KIM-1 及NGAL 在急性肾损伤早期诊断中作用[J].现代仪器与医疗,2016,22(4)：67-68.

[6] 马志宇,苏靖翠,佟森,等.124例横纹肌溶解征诊治体会[J].中国医科大学学报,2013,42(10)：953-954.