王永红

重庆市丰都县人民医院眼科，重庆 408200

作为一种常见的视网膜脱离类型，孔源性视网膜脱离（Rhegmatogenous retina detachment，RRD）病变累及黄斑后可导致患者视力迅速下降，若未得到及时有效的治疗，患眼视力将完全丧失[1]。外科手术治疗RRD的的判断标准为视网膜神经上皮层解剖复位，虽然RRD的一次手术视网膜复位率超过90%，但仍有部分患者视力恢复不理想[2]。多数学者认为，术前视力、视网膜脱离高度、术后黄斑区视网膜水肿等因素均可能对患者预后造成不良影响[3]。此次研究就黄斑结构与患者视力预后的变化进行了分析，旨在为累及黄斑RDD的预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2014年8月—2017年2月67例累及黄斑[4]并接受过玻璃体切割术治疗的RRD患者，均初次发病，排除合并黄斑疾病、影响视网膜微循环疾病、弱视、外伤性视网膜脱离者，以及既往有白内障摘除手术史者。67例均单眼病变，黄斑区视网膜脱离时间3～30 d，平均（10.26±2.23）d；术前屈光状态：正常视力44例，近视23例；视网膜脱离范围：1个象限10例，2个象限23例，3个象限20例，全周视网膜脱离14例。

患者术前均完善系统眼科检查，包括医学验光、眼前段和后段检查、光学相干断层扫描（OCT）检查等，根据视网膜及玻璃体具体情况选择合适的视网膜脱离修复术式，其中43例行巩膜扣带术，硅胶或硅海绵局部外加压，冷凝或透巩膜光凝[5]；其余24例行玻璃体切除术，术中以重水压平视网膜，行视网膜激光光凝，眼内填充C3F8气体[6]。

1.2 观察指标

患者均接受为期4～10个月的随访，随访时行眼压、最佳矫正视力（BCVA）、眼前节、眼底检查，观察其黄斑结构与视力变化。其中黄斑区脱离时间[7]为自中心视力缺失至手术时间；将视力转化为logMAR单位[8]，用于线性统计分析，如视力1.0，logMAR为0，视力0.5，logMAR为0.3，视力0.1，logMAR为1.0；使用SPECTRALIS OCT（Heidelberg Germany）行OCT检查，记录中心凹处外核层厚度、光感受器细胞接头处形态及外界膜形态检查结果， 中心凹处外核层厚度为中心凹处内界膜内侧光带至外界膜内侧光带的距离；光感受器细胞接头处形态观察中心凹为中心500 μm范围内细胞接头连续/不连续；外界膜形态观察中心凹为中心500 μm外界膜连续/不连续[9]。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，视力logMAR值、外核层厚度以（x±s）表示，并采用t检验，两两因素相关性采用Pearson法或线性回归，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者术前视力logMAR均值为（2.04±0.52），术后 视 力 logMAR均 值 为（0.62±0.18）， 差 异 有 统 计学意义（P＜0.05）；术后视力logMAR=术前视力logMAR×0.160+0.291，线性回归方程显示，术前视力logMAR值与术后视力logMAR值存在相关性。

67例患者中，26例黄斑区脱离时间≤6 d，41例黄斑区脱离时间＞6 d。黄斑区脱离时间≤6 d患者术后视力logMAR优于黄斑区脱离时间＞6 d者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 黄斑区脱离时间对视力logMAR值的影响（x±s）

患者术后平均中心凹处外核层厚度为（94.91±26.52）μm；线性回归方程显示，术后平均中心凹处外核层厚度与术后视力logMAR值存在相关性（术后视力logMAR=术后平均中心凹处外核层厚度×0.008+0.035，P＜0.05）。

术后OCT检查结果黄斑光感受器细胞接头处连续43例，不连续24例；光感受器细胞接头处连续者，其术后视力logMAR低于不连续者，差异有统计学意义（P＜0.05），外界膜连续37例，不连续30例；外界膜连续者，其术后视力logMAR与不连续者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 光感受器细胞接头及外界膜形态对视力logMAR值的影响（x±s）

3 讨论

巩膜扣带术与玻璃体切除术的广泛开展，为RRD患者视网膜的解剖复位提供了良好保障，但累及黄斑的RRD解剖复位率往往偏低，加之术前视力、黄斑区脱离时间以及术后视网膜褶皱、外界膜形态改变等因素的影响，患者术后可能长期存在低视力、色觉异常甚至视物变形等问题[10]。此次研究观察结果表明，除术前视力、黄斑区脱离时间外，中心凹处外层厚度及光感受器细胞接头处形态变化，也与患者术后视力有着密切关联。通过线性分析，可以发现，术前视力与术后视力呈线性相关，即术前视力越差，术后也往往难以恢复理想的视力，与大量报道相符[11-12]，这主要与术前视力反映视网膜损伤程度有关，术前视力较低，意味着患者病程较长、黄斑区受累严重、玻璃体增殖明显，均可对患者术后视力恢复造成明显影响。

本研究患者中黄斑区脱离时间超过6 d者，其视力恢复质量不够理想，与过往研究所得视网膜脱离后光感受器细胞损伤程度与视网膜脱离时间有关的结论一致[13]，黄斑区短时间脱离后，受损的视网膜光感受器细胞外节可逐渐恢复，但随着脱离时间的延长，光感受器细胞可逐渐凋亡，并伴有神经感觉层变薄、营养供给下降，是导致患者预后质量较差的又一重要原因[14]。此外，有学者指出，黄斑区长时间脱离还可对光感受器细胞接头及外界膜的完整性造成明显影响，也可能是影响患者视力恢复的原因之一[15]。

为验证上述结论，本研究应用OCT技术，就黄斑结构变化进行了观察，结果显示，中心凹处外核层厚度与术后视力存在相关性，即外核层越厚，术后视力越差，而外核层厚度差异主要源自于光感受器细胞体凋亡程度、空间排列紊乱程度以及视网膜水肿程度的差异，随着光感受器细胞凋亡的加剧，视网膜、视锥细胞损伤难以恢复，因而预后质量有所下降[16]。光感受器细胞接头处的连续性是保证损伤的细胞外节的自我修复的前提，本研究光感受器细胞接头处不连续者术后视力较差，说明该类患者光感受器细胞内节受到明显损伤，甚至伴有脉络膜血管支持丧失、营养来源脱离、细胞外节凋亡等变化[17]，且随着黄斑区脱离时间的延长，这一损伤的修复愈发困难[18]，因此，对于累及黄斑的RRD患者而言，应于发病早期开展积极治疗。

综上所述，累及黄斑的RRD手术修复难度较大，且患者术后黄斑结构与视力存在明显变化，根据患者具体情况选择积极、合理的治疗方案，对于改善患者视力预后有着重要意义。

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