刘道阔 马明静 胡思斌 王景双 张永波

1.河北省沧州中西医结合医院骨伤外科；2.河北省沧州中西医结合医院心血管内科，河北沧州 061001

四肢骨折是临床常见骨科疾病，骨折复位内固定是临床主要治疗方法[1]。锁定钢板以其固定可靠、生物力学性能良好、促进骨折愈合等优势，成为了四肢骨折内固定术的首选材料，但关于锁定钢板内固定术治疗四肢骨折并发症的报道也屡见不鲜[2]。本文整理我科近4年锁定钢板内固定围术期并发症资料，系统分析发生原因及处理措施，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年3月至2017年6月我科四肢骨折患者应用锁定钢板内固定治疗发生并发症的共91例。男56例，女35例，年龄22～73岁，平均（42.91±8.97）岁，受伤至手术时间6 h～12 d，平均（5.07±1.38）d，受伤原因：交通事故49例，摔伤21例，重物打击15例，其他6例；骨折部位：肱骨下段16例，桡骨远端4例，股骨粗隆间23例，股骨干9例，股骨远端10例，胫骨近端5例，胫骨干11例，胫骨远端13例；骨折类型：粉碎性骨折51例，简单骨折40例。

1.2 手术方案

患者均接受锁定钢板内固定治疗，根据骨折部位及骨折类型选择对应麻醉方法及手术入路，牵开肌肉等组织，暴露骨折断端，在尽量保留骨膜的前提下完成断端血肿清除及局部冲洗，直视下复位骨折，将锁定钢板置于骨张力侧，以持骨钳临时固定。C型臂X线机透视下明确钢板长度、位置满意后，于钢板孔内向骨折端钻孔、攻丝，测深后拧入锁定螺钉固定。粉碎性骨折术中先将骨片复位于近侧骨折端，通过拉力螺钉固定后再于远侧骨折端复位，放置钢板固定[3]。术毕留置引流管，缝合切口，一般无需增加外固定物；术后早期避免负重，根据骨折愈合情况指导功能锻炼。

1.3 并发症分析

并发症定义参照文献[4-5]。术后感染：内固定术后1年内发生与手术有关并涉及切口深部软组织的感染，切口自然裂开或由医师打开切口可见脓性分泌物，局部有压痛或疼痛，伴或不伴发热（体温≥38℃）；延迟愈合：术后6个月复查X线片未见骨折端骨痂通过，但此后复查可见骨折逐渐愈合；不愈合：术后9个月复查X线片未见骨折端骨痂通过，骨折端圆滑，持续2～3个月未见影像学变化；内固定物失效：术后复查可见螺钉松动、切割或拔出，或钢板断裂、突起外露、骨折端存在异常活动，或（和）移位或成角畸形。

2 结果

患者术后并发症以延迟愈合为主，占34.07%，延迟愈合原因：原始损伤严重16例，术中复位不佳13例，术后感染2例；内固定物失效（钢板断裂9例、钢板突起外露7例、螺钉松动5例、螺钉拔出3例、成角畸形3例）占比为29.67%，内固定物失效原因：内固定物选择不当7例，术后过早负重8例，术后感染12例；1例对比剂肾病，于术前置入滤器预防下肢深静脉血栓脱落栓塞，置入术后患者出现急性肾功能损伤。见表1。

3 讨论

锁定钢板独特的钉孔和螺钉设计，使其在骨折过程中可利用不同的固定机制，为骨折的愈合提供合适的生物力学环境[6]。同时，钢板和螺钉间圆锥形锁定机制，为加压钢板、桥接钢板的联合应用创造了有利条件，将钢板放置于骨膜外时，骨骼与钢板不存在接触，此时钢板可发挥“内置的外固定架”作用，一方面可缩短连杆至骨骼的距离，另一方面也可减轻内固定物对骨折断端血运的影响，故固定效果与安全性均值得肯定[7-8]。此外，在四肢骨折的治疗中，锁定钢板无需完美塑形，对于避免二期骨折复位丢失、促进骨折二期愈合、降低再骨折风险也有着重要意义[9]。

表1 91例患者并发症分布

然而，随着锁定钢板内固定术在四肢骨折中的广泛应用，越来越多的报道开始关注其并发症发生风险，部分术者对锁定钢板独特的生物力学原理认识不足、使用不当，以及临床操作中忽视适应证及操作规程，均使内固定术并发症增多[10]。因此，了解四肢骨折锁定钢板内固定术并发症的发生原因并开展积极防治，对于进一步提高手术安全性及手术效果有着重要意义。

本组病例并发症以延迟愈合为主，其原因包括原始损伤严重、术中复位不佳及术后感染，原始损伤严重可造成骨折端血运严重损伤，此时单纯实施锁定钢板内固定往往难以确保骨折愈合质量，该类患者处理措施需辅以植骨手术以促进骨折愈合[11]。术后复查期间应密切关注骨折愈合情况，一旦发现骨折不愈合或不愈合倾向，应及时开展植骨手术，避免因骨折延迟愈合或不愈合所致内固定物失效[12]。

本组病例内固定物失效发生率为29.67%，仅次于延迟愈合，其发生原因主要包括：1）内固定物选择不当：不同类型四肢骨折的固定，对内固定物的选择有着不同的技术要求，如钢板内固定的适应证尚无统一规范，且与髓内固定术的适应证存在明显差别，一般而言，简单骨干骨折患者建议首选髓内钉固定方案，对于粉碎性关节骨折、短节段关节周围骨折、合并骨质疏松骨折而言，由于术后骨折移位、固定失败风险较高，锁定加压钢板可能是更为理想的选择[13-14]。2）术后过早负重：虽然锁定钢板能够提供稳定的固定效果，但骨折端复位、加压及一期植骨的缺乏，可能造成骨折端间隙增大或钢板对侧骨质发生缺损，盲目开展早期锻炼往往适得其反。既往观点认为，待X线下可见骨愈合表现时方可开展负重锻炼，但也有学者指出，术后3～6个月开展部分负重练习有利于骨折愈合[15]。因此，根据患者实际情况选择康复模式，并强调部分负重向完全负重的平稳过度，可能是降低内固定物失效风险的重要方法。

大量研究证实，术后感染不仅可影响患者恢复质量与手术安全性，还可造成骨折延迟愈合/不愈合、内固定物失效发生风险大幅上升[16]。本研究所得结果亦印证了上述结论。术后感染的发生，一方面与骨折部位及骨折远端血液供应不足有关，另一方面也与患者自身内科合并症、术后处理不当有关，如合并糖尿病者切口愈合缓慢、致病菌定植风险高，而钢板下死腔的存在、切口位置表浅也可导致感染几率增加[17]。强调骨折断端血供的保护与恢复、做到术中彻底清除死腔、规范术后切口无菌处理，是降低内固定术后感染的关键所在。

除此之外，本研究1例患者发生对比剂肾病，患者骨折后长期卧床易形成下肢深静脉血栓，为预防肺栓塞形成，需行静脉穿刺造影，植入滤器，造影剂导致患者发生对比剂肾病。因此，严格掌握造影适应证、合理控制造影剂剂量、选用低渗性造影剂，在围术期造影剂肾病的预防中至关重要。

综上所述，四肢骨折锁定钢板内固定术并发症并不少见，全面评估患者个体情况、合理设计手术方案、完善术后处理并制定科学的康复流程，是预防围术期并发症的关键。

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