秦顺利 刘建涛 王玉臣 马慧

河北省滦县人民医院骨二科，河北唐山 063700

肩锁关节脱位是临床常见肩部损伤，约占全身关节脱位的3.2%，多由直接暴力导致，可严重破坏关节稳定性，并引发肩关节活动受限[1]。TossyⅢ型肩锁关节脱位的病理改变包括肩锁韧带、喙锁韧带完全损伤，以及锁骨肩峰完全移位，该类肩锁关节脱位，常规保守治疗难以有效修复周围韧带及软组织、恢复后肩锁关节稳定性，需采取手术治疗[2]。锁骨钩钢板内固定是临床常用的TossyⅢ型肩锁关节脱位治疗术式，但有学者发现，该术式易造成肩峰撞击疼痛，且对肩关节活动度的改善作用有限[3]。我院于2014年开始，将带线锚钉弹性内固定应用于33例患者的治疗，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整理我院2014年3月—2016年3月收治的92例经影像学检查明确诊断并于我院接受外科治疗的TossyⅢ型肩锁关节脱位患者的临床资料，患者受伤至入院时间均≤7 d，随访时间≥12个月，且未合并凝血异常、锁骨外侧骨折、精神障碍及心、脑、肾等脏器严重病变。33例接受带线锚钉弹性内固定治疗（带线锚钉组），59例锁骨钩钢板内固定（锁骨钩钢板组），两组患者肩关节Constant评分41.04±9.68VS40.81±9.92，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方案

两组患者均行臂丛麻醉，取仰卧位，垫高患侧肩部，沿肩峰、锁骨至喙突作一弧形切口，暴露肩锁关节、喙突并探查喙锁韧带，复位肩锁关节。带线锚钉组：于锁骨上锥状韧带、斜方韧带止点处各钻1孔，分离三角肌、显露喙突，将2枚带线锚钉完全埋入喙突体部中央部分喙突内，锚钉尾线于锁骨两端孔分别穿出，打结，修复肩锁韧带、斜方肌、三角肌止点[4-5]，常规止血、缝合，结束手术。术后患肢三角巾悬吊制动2周，3周后行被动前屈、外展锻炼，4周后行主动前屈、外展、外旋功能训练，6周后可行抗阻力练习，术后无需取出内固定物。锁骨钩钢板组患者接受锁骨钩钢板内固定治疗[6]。

手术效果于术后12个月参照Karlsson标准予以评价[7]：优：无痛感，肩关节可自由活动，X线示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙低于5 mm；良：微痛，肩关节功能受限、肌力中度、活动度≥90°，X线示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙较对侧宽5～10 mm；差：疼痛明显且于夜间加剧，肌力差，肩关节活动受限、活动度＜90°，X线示肩锁关节脱位；优良率=（优+良）/总例数×100%；肩关节活动度包括外展上举活动度、前屈上举活动度；肩关节Constant评分构成包括疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活动（20分）及肩关节活动度（40分），满分100分，得分越高则肩关节功能越佳[8]。以SPSS21.0分析数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况、恢复情况及并发症发生情况

带线锚钉组术中出血量、恢复工作时间低于锁骨钩钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。两组患者术后均未见切口感染、肩峰下撞击/粘连、内固定断裂、神经和血管损伤等并发症发生。

表1 两组患者手术情况及恢复情况比较（x±s）

2.2 手术效果

术后12个月，带线锚钉组、锁骨钩钢板组优良率分别为96.97%、94.92%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。带线锚钉组肩关节外展上举、前屈上举活动度为（139.26±13.47）°、（92.38±8.15）°均高于锁骨钩钢板组（140.39±15.52）°、（101.25±11.98）°，差异有统计学意义（P＜0.05）。

与术前相比，两组患者术后肩关节Constant评分均明显升高，带线锚钉组疼痛、肩关节活动度评分升高较锁骨钩钢板组更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者肩关节Constant评分变化比较（分 x±s）

3 讨论

TossyⅢ型肩锁关节脱位患者喙锁韧带及肩锁韧带均完全撕裂，肩锁关节在垂直及水平方向的稳定性受到严重破坏，加之胸锁乳突肌和斜方肌的牵拉作用以及锁骨远端向后上方的明显移位，患者患侧肩部随上肢重力作用明显下沉，肩关节活动往往受到严重影响[9-10]。TossyⅢ型肩锁关节脱位外科治疗的重点在于重建锁骨韧带，以达到恢复肩关节正常功能、改善肩锁关节稳定性的目的，当前临床常用的锁骨钩钢板内固定术式原理即在于利用杠杆原理，将抬起的锁骨远端下压固定，故可达到坚强内固定效果，且术中无需实施喙锁韧带修复，具有操作简便、手术时间短的优势，能够有效保证治疗安全性与治疗效果[11-12]。在本次研究中，锁骨钩钢板组患者平均手术时间不足60 min。然而，锁骨钩钢板固定后，锁骨远端和肩峰对钢板的撞击，以及患肩外展功能锻炼时钩钢板钩部与肩峰下骨组织产生的摩擦，均可能导致疼痛症状的产生[13]，这也是此次研究锁骨钩钢板组肩关节Constant评分中疼痛量表改善不及带线锚钉组的主要原因。同时，由于肩锁关节为微动关节，钢板固定所致关节活动丧失以及对肩袖的卡压也可能引发疼痛症状，并造成肩关节外展上举活动受限[14]，故本研究锁骨钩钢板组术后12个月肩关节外展上举、前屈上举活动度恢复均不够理想。此外，锁骨钩钢板内固定需二次手术取出，也在一定程度上增加了患者痛苦[15]。

近年来，有学者开始将带线锚钉弹性内固定用于肩锁关节脱位的治疗，但也有报道指出，带线锚钉弹性内固定的牢固性有待商榷[16]。本研究带线锚钉组33例患者术后12个月随访时肩关节功能优良率达到96.97%，且肩关节Constant评分明显高于锁骨钩钢板组，显现出带线锚钉弹性内固定的可靠性，这主要得益于锚钉钉尾不可吸收缝线对抗肩锁关节分离应力、维持肩锁关节复位与固定的良好作用。同时，骨锚钉自带的不可吸收风险能够显著降低金属线缆的钢丝效应，有效避免锁骨切割骨折的发生[17]。此外，带线锚钉弹性固定术中无需广泛剥离锁骨上附着的肌肉组织，喙突下方神经、血管损伤风险极低，且无需二次手术取出内固定物，进一步提高了手术的安全性[18]。本研究带线锚钉组患者术中出血量更低、恢复工作时间更快且肩关节活动度改善更为理想。

综上所述，带线锚钉弹性与钩钢板内固定治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位均可取得较好的效果，带线锚钉弹性内固定手术损伤更小、术后恢复更快且肩关节功能恢复更为理想，有望替代传统锁骨钩钢板内固定成为TossyⅢ型肩锁关节脱位的首选治疗术式。

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