张 洁 梁 昱 王锦泓 张 伟

随着公立医院改革的不断推进，科学的质量安全管理模式已经成为医院，特别是大型综合性医院可持续发展的重要管理手段。内审作为一种重要的管理手段和自我改进的机制，成为医院监督管理体系的一个重要组成部分，能够帮助医院及时发现问题，采取纠正措施或预防措施，使体系不断完善，不断改进[1-4]。内审工作是对管理的再管理，不仅能实现有效监督和改进，也有助于完善医院的人员机制，增强医院的向心力和凝聚力，是保证医院自身健康有序发展的内在保障[4-6]。医院信息化建设程度代表医院现代化管理水平高低和服务能力的多少，借助信息化手段来开展内审工作，构建全程信息化的医院内部评审体系，不仅可以提高管理水平和工作效率，也能重组就医流程，优化就医环境，还能实现资源共享，增强监管透明度，从而促进医院全面质量管理体系的建立和精细化管理的可持续开展[7-10]。

我院质量与安全内审体系自2013年以三甲复审和医院质量安全年度评价为契机创建以来，经历了制度制定，队伍成立，工作开展，信息化发展，日趋完善，通过常态化的内审工作，培养具备优秀管理素养的内审员，推动科学的质量管理工具运用，建立持续改进的管理文化，不断提升医院质量与安全水平，现对该院的信息化内审体系进行介绍和探讨。

1 内审员队伍的组织与建设

医院本着“全院参与，择优选用”的原则，从各临床科室、护理单元、医技科室、医技行政后勤部门设立内审员，组件了一支96人的内审员团队，分成20组，每组选取一名内审组长。医疗、医技、护理内审员分别要求主治医师、技师和护师及以上职称，职能部门内审员要求参加工作时间达3年及以上。内审员均为一线工作人员，由医院评价办公室对其进行统一管理。内审员均为兼职，采取“二八模式”的轮换制度，即每年保持20%的老内审员不变，更换80%的新内审员，这样既实现了“以老带新”促进内审员队伍的稳定持续发展的模式，也实现了“全院参与，全员动员”的内审目标。

2 内审主要工作

2.1 内审培训

每2周开展一次内审常规培训，以传播科学管理方法为出发点，邀请职能部门负责人、国家级评审员、国内外知名管理专家对内审员进行理论知识的培训，内容包括科学管理工具的培训，学员管理经验分享，质量、安全、服务相关培训，国内外评审标准解读等。除了内部定期培训外，医院还会积极组织内审员到其他医院参访、重大管理论坛参会，以及去境外、台湾、香港进修等外部交流活动。

2.2 现场评价

每两周开展一次现场评价，由内审员及医院评价办公室工作人员对各职能部门、临床科室、医技科室及护理单元等进行检查。检查内容包括医护质量管理、医院感染管理、后勤管理、安全文化建设和药事管理。对于现场评价所发现的问题，内审员要详实记录并拍照取证，由内审员组长将问题进行整理后提交医院评价办公室。医院评价办公室对所有的问题进行整理分析，撰写分析报告，并通过内审员工作例会、医疗例会、管理例会等进行反馈。此外，医院评价办公室每季度向各部门/科室发放整改函，要求各部门科室在规定时间内递交整改措施。

2.3 数据监测

内审员对科室进行持续监测，每月提交一次数据监测结果。主要监测内容是核查科室医疗活动记录(医师交接班记录本，出院病例、死亡病例讨论记录本、三级查房、危急重症、疑难病例讨论记录本、医疗差错事故登记本、医疗质量与安全持续改进记录本)的完成情况。由医院评价办公室对数据监测结果进行定期的数据分析，观察趋势变化，进行同期比较，对数据进行汇总、统计并撰写分析报告，将结果上报院领导。同时医院评价办公室根据数据分析结果及时发现科室存在的问题并进行整改。

2.4 专项检查

每季度开展一次专项检查，由内审员及医院评价办公室工作人员对各门诊科室和临床科室进行门诊专项检查和医疗核心制度专项检查。其中门诊专项检查主要内容为劳动纪律、着装规范、服务态度及服务品质、就诊秩序、环境卫生的检查。医疗核心制度专项检查内容包括危急值报告制度、会诊制度、查房制度、查对制度、危重患者抢救制度及术前讨论制度的检查。医院评价办公室对检查结果进行汇总分析，并进行通报和整改。

3 内审信息化

为提升医院精细化管理水平，提高内审工作效率，畅通信息渠道，2015年我院与大连天矩信息技术有限公司合作研发了国内首个“医院质量管理暨评审评价软件系统”，实现内审工作的全面信息化。该软件使用医院外网作为网络，设置单独的服务器，使用人员涵盖全院职工。内审模块分为门诊检查、数据监测、现场追踪、专项检查、内审整改、内审员档案六个模块，分别设置管理人员和内审员端口，涵盖内审日常工作流程，实现内审全过程信息化。

该内审软件围绕“安全、质量、服务、管理、绩效”的核心要求，遵循持续改进的理念，实现了统计数据的自动收集、上传及分析，并实时更新，确保数据的准确性、实时性，同时也实现了数据共享和“无限”储存的功能，极大地提高了工作效率。自2015年12月软件正式实施以来，截止2017年8月，内部评审子系统完善内审员档案305人次，记录内审员培训50次，安排现场评价45次(完善现场评价模板22个，检查明细数据41 575条目，呈现现场评价照片907组)，完成内审数据监测23次(完善模板31个，保存数据监测报告1 642个，检查明细数据390 691条目，呈现现场评价照片439组)，完成内审整改3次，计算内审员劳务费19次，节约了大量的人力、物力。

4 内审取得的实效

医院自开展内审工作以来，通过培养优秀的内审员队伍，开展“自纠自查-反馈整改”的内审工作，并依托先进的信息化系统提高效率，不断地促进了医院医疗质量与安全水平的提高。

4.1 医疗服务总量连年攀升

开展内审工作以来，尤其是实现信息化内审以来，我院的医疗服务指标有了显著的提升。2015年医疗总诊疗人次同比增长12.2%，2016年同比增长10.2%；2015年出院人次2015年同比增长9.3%，2016年同比增长7.7%；2015年手术台次同比增长5.7%，2016年同比增长7.4%；2015年CT次数同比增长11.9%，2016年同比增长12.5%；2015年MRI次数同比增长17.3%，2016年同比增长3.2%。见表1。

4.2 医疗质量逐渐加强

开展内审以及实现信息化工作以来，我院的医疗质量指标有了显著的加强。2015年平均住院日同比下降10.4%，2016年同比下降5.7%；2015年病历缺陷率同比下降53.5%，2016年同比下降15.1%；2015年病区医疗废物处置不合格率同比下降16.7%，2016年同比下降5.9%；2015年手卫生执行率同比上升7.8%，2016年同比上升6.6%。见表2。

表1 2014—2016年我院医疗服务指标 (万)

表2 2014—016年我院医疗质量指标 (%)

4.3 医疗安全不断提升

开展内审工作以来，尤其是实现信息化内审以来，我院的医疗安全指标有了显著的提升。2015年投诉率同比下降58.9%，2016年同比下降24.6%；2015年纠纷率同比下降25%，2016年同比下降42.9%。见表3。

表3 2014—2016年我院医疗安全指标 (起/万人次)

4.4 以内审促外评

自内审开展以来，我院连续三年顺利通过国内外各类大小评审，其中既包括代表医疗权威和民众信赖的国内“三级甲等医院”评审，也包括意味着医疗质量与安全顶级“金标准”的国际JCI认证。通过严格的内部审查机制来不断自我优化和完善，从而有效地实现“以内审促进外评”，内外互补相得益彰的局面，这与高举“立足中部，辐射周边，服务全国，影响国际”的旗号，追求国际一流水准的医疗管理和服务理念十分契合。

5 结论

作为全国首屈一指的大型三甲综合性医院，我院更需要通过“自纠、自查、自改”的内审模式不断提升和完善医院服务的质量与安全。我院通过创建和培养优秀精干的内审员队伍，开展和实施内审监测和反馈整改活动，并借助信息化平台提高效率，显著地提高了医院的服务总量，加强了医疗服务质量，提升了医疗服务安全，为其他医院探索医院内部评审模式提供了良好的参考与借鉴。

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