高大红

河南省驻马店市中心医院全科医学科(驻马店 463000)

目前，糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)作为糖尿病的微血管并发症之一，并往往以持续蛋白尿、高血压及进行性肾功能丧失为主要临床特征，且在1型和2型糖尿病中均可发生[1-2]。糖尿病患者出现的感染性病变如肾盂肾炎、肾乳头坏死，大血管病变如肾动脉硬化，不属糖尿病肾病的范畴。随着糖尿病治疗手段及技术的不断进步，死于糖尿病急性并发症如酮症酸中毒的患者越来越少，而糖尿病并发的心血管疾病和肾脏疾病却成为近年来糖尿病患者的主要致死、致残原因。糖尿病肾病不仅出现在1型糖尿病。近年来发现这2型糖尿病也会发展成为糖尿病肾病。糖尿病肾病分期中，3期以前患者在临床上尚无明显肾脏损害的表现，肾脏病理改变尚可逆转，如若及时进行有效的治疗，可以阻止糖尿病肾病的进一步发展。所以3期以前称糖尿病肾病早期或非临床期。而一经进入4期以后，患者不仅出现肾脏损害的临床表现，肾脏病理改变已难以逆转，病情将进行性发展，终将进入尿毒症期。随着近年来糖尿病患病群体在全世界范围内的不断扩大，以及糖尿病患者生存周期的进一步延长，一定程度上促使糖尿病肾病在糖尿病中所占比例大幅度增加[3]。临床研究显示，糖尿病发生肾脏损害，尤其是进入临床蛋白尿期，其病情往往无法逆转，并呈现进行性发展直至终末期肾病[4]。而糖尿病肾病蛋白尿的出现则是糖尿病肾脏损伤较为敏感的指标，同时也是预测临床期肾病、肾衰及心血管疾病的关键性指标之一[5]。已有临床研究证实，糖尿病肾病蛋白尿主要是由糖尿病循环动力学及相关代谢因素所诱发的肾脏损伤，其蛋白尿不仅仅是诊断糖尿病肾病的一条金标准，也是确定肾小球毛细血管损害及反映全身血管内皮损害的重要标志，同时也是糖尿病肾病进展最为危险的因素之一，故积极采取措施最大限度减少蛋白尿的排泄，特别是糖尿病肾病早中期，将有利于延缓肾脏病的进展及减少并发症的发生[6-7]。临床研究表明，传统中医的活血化瘀疗法在糖尿病微血管并发症治疗中具有一定的疗效[8-9]。因此，我院所收治的糖尿病肾病蛋白尿患者采用西药基础上使用血府逐胶囊，并对其临床价值进行探讨和分析。

资料与方法

1 一般资料

2015年1月至2016年12月，选取医院所收治的98例糖尿病肾病蛋白尿患者，采用随机数字表法，随机分为观察组50例和对照组48例。观察组：男性患者28例，女性患者22例；年龄38～80岁，平均年龄为(58.64±10.72)岁；病程3～12年，平均病程为(6.76±0.75)年。对照组：男性患者27例，女性患者21例；年龄38～79岁，平均年龄为(58.61±10.69)岁；病程3～13年，平均病程为(6.80±0.73)年。纳入标准：与世界卫生组织制定的糖尿病肾病临床诊断标准相符合，且尿白蛋白排泄率(UAER)持续在20～200 μg/min；依从性良好，能够坚持完成治疗；临床资料完整，能够判定疗效；自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：合并呼吸道感染、泌尿系统感染等感染性疾病者；存在原发性肾脏病及其它继发性肾脏疾病者；存在糖尿病酮症酸中毒等急性并发症者；存在全身系统性疾病及恶性肿瘤者。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异均不具有统计学意义(P>0.05)，具有组间可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

2 治疗方法

对照组糖尿病肾病蛋白尿患者给予控制血糖、血压、调节血脂、抗血小板等基础治疗，并加强健康教育、饮食及运动等健康行为指导。观察组糖尿病肾病蛋白尿患者则在对照组的基础之上加用血府逐瘀胶囊的临床药物治疗，具体给药方法及剂量如下：口服血府逐瘀胶囊(国药准字Z12020223，规格：0.4g/粒)，主要成分：柴胡、当归、地黄、赤芍、红花、炒桃仁、麸炒枳壳、甘草、川芎、牛膝、桔梗。剂量为6粒/次，2次/d，4周为1个疗程。连续治疗3个疗程后观察和比较两组患者的临床疗效。

3 疗效评价标准

对两组患者临床治疗情况，治疗前后临床指标变化情况，炎症因子水平变化情况以及不良反应发生情况进行比较和分析。疗效评定标准：显效为临床症状与体征完全消失，且24h尿蛋白下降幅度在50%以上；有效为临床症状有所好转，且24h尿蛋白下降幅度为20%～50%之间；无效为临床症状及体征未明显改善，且24h尿蛋白下降幅度在20%以下；显效与有效二者之和计为总有效率。分别于治疗前和治疗后采集患者空腹静脉血，并留取过夜8h尿液，采用Olympus AU2700全自动生化仪，对空腹血糖(FBG)，糖化血红蛋白(HbA1C)，尿白蛋白排泄率(UAER)，尿微量尿白蛋白对肌酐比值(UACR)水平进行检测。采用电子血压计测定收缩压(SBP)，舒张压(DBP)水平。采用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，白细胞介素-6(IL-6)，转化生长因子-β(TGF-β)，单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)水平。

4 统计学方法

采用SPSS 19. 0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，并以P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组糖尿病肾病蛋白尿患者临床治疗情况

观察组患者临床治疗显效率64.00%(32/50)，总有效率96.00%(48/50)高于对照组，差异均具有统计学意义(χ2=4.044，5.347，5.347；P<0.05)，见表1。

表1 两组糖尿病肾病蛋白尿患者临床治疗情况[例(%)]

2 两组糖尿病肾病蛋白尿患者治疗前后临床指标变化情况 观察组患者治疗后UACR(41.58±5.29)mg/g和UAER(55.73±6.57)μg/min水平低于对照组，差异均具有统计学意义(t=12.503，8.421；P<0.05)，见表2。

表2 两组糖尿病肾病蛋白尿患者治疗前后临床指标变化情况

3 两组糖尿病肾病蛋白尿患者治疗前后炎症因子水平变化情况 观察组患者治疗后TNF-α(43.52±5.26)ng/L，IL-6(8.41±0.96)ng/L，MCP-1/Cr(53.81±6.42)ng/mg，TGF-β1(20.25±3.11)ng/ml水平低于对照组，差异均具有统计学意义(t=9.523，6.830，10.048，8.042；P<0.05)，见表3。

表3 两组糖尿病肾病蛋白尿患者治疗前后炎症因子水平变化情况

4 两组糖尿病肾病蛋白尿患者不良反应发生情况 观察组糖尿患者胃肠道反应、肝功能异常，白细胞减少等不良反应总发生率10.00%(5/50)略高于对照组，但差异均不具有统计学意义(χ2=0.170，0.001，0.001，0.082；P>0.05)，见表4。

表4 两组糖尿病肾病蛋白尿患者不良反应发生情况[例(%)]

讨 论

中医临床研究表明，糖尿病肾病多属瘀血之证，故活血化瘀是其主要治则。血府逐瘀胶囊源自于传统中药方剂血府逐瘀汤，由桃仁、当归、红花、枳壳、川芎、柴胡、牛膝、赤芍等药物组方组成[10]。已有研究证实，该方立足于“逐瘀活血”和“补气活血”，为活血逐瘀的中药代表方剂之一[11]。血府逐瘀胶囊是以血府逐瘀汤之方药为基础，并结合现代制药工艺精致加工而成。非胰岛素依赖性糖尿病发生肾病自然史所知甚少，因起病隐匿，还有夹杂因素如高血压和动脉硬化等，半数病人不知自己患病。常由于偶尔查血糖或患其他病时被发现。较低估计此型糖尿病发生临床肾病为2.5%～10%，进展至终末期肾衰5～10年，年老的病人较年轻患者进展迅速。肾小球高滤过期常不能确定，所诊断的非胰岛素依赖性糖尿病人中20%～37%已有固定的尿微量清蛋白排泄率增加，如此高的微量清蛋白尿排泄率可能和长期误诊有关。肾小球滤过率在蛋白尿期间可正常多年。糖尿病肾病的治疗应是综合治疗，强调预防和早期治疗。应该有这样的概念即当患者出现糖尿病后，在治疗糖尿病的同时，就要考虑糖尿病肾病的预防。积极控制血糖，定期检查尿白蛋白排泄率，控制血压，减少尿蛋白的排泄。现代药理学研究表明，血府逐瘀胶囊的药理作用集中体现在以下几个方面：能够有效改善微循环，增加毛细血管开放数及组织灌流量；能够显著改善血液流变性，降低全血黏度和红细胞聚集，减少红细胞压积，并降低纤维蛋白原；能够降低血胆固醇水平；能够大幅度降低毛细血管的通透性，减少炎性渗出，并具有促进炎症渗出物吸收等作用。由此可见，根据血府逐瘀胶囊的功能主治和现代药理作用，表明其在血瘀症治疗方面具有明显的优势作用[12-13]。本研究通过对应用血府逐瘀胶囊的糖尿病肾病蛋白尿患者临床治疗情况观察后发现，该组患者治疗后UACR和UAER水平均明显降低，临床治疗的显效率和总有效率均明显提升，这与常宝成的研究报道相一致[14]，表明血府逐瘀胶囊能够通过对糖尿病肾病蛋白尿患者临床指标的改善而从根本上提高临床治疗效果。

糖尿病肾病作为糖尿病的慢性微血管并发症，临床研究显示，在糖尿病肾病的发生和发展过程中，除了代谢紊乱和血流动力学的改变外，细胞因子和炎症介导的炎症反应也成为了重要的参与途径[15]。MCP-1是一种具有激活单核/巨噬细胞功能的炎症趋化因子，在糖尿病肾病蛋白患者中，由于肾系膜细胞中的MCP-1受到刺激而增多，从而促进肾小管间质纤维细胞的分化，进一步诱导IL-6和TGF-β1的释放，导致肾小球硬化加快[16-18]。本研究通过对采用血府逐瘀胶囊的糖尿病肾病蛋白尿患者炎症因子水平变化情况统计后发现，该组患者治疗后TNF-α，IL-6，MCP-1/Cr，TGF-β1水平均明显降低，这与姜梅玲等[19]的临床研究相符合，说明血府逐瘀胶囊还能够通过调节糖尿病肾病蛋白尿患者的炎症因子水平而改善患者的相关临床症状，利于患者病情的好转和康复。

本研究通过给予血府逐瘀胶囊的糖尿病肾病蛋白尿患者不良反应发生情况分析后发现，该组患者胃肠道反应、肝功能异常，白细胞减少等不良反应总发生率均未明显提高，这与陈茜等[20]的研究报道相一致，可见血府逐瘀胶囊并未大幅度增加糖尿病肾病蛋白尿患者的相关不良反应，在发挥有效性的同时还兼具了一定的安全性。综上所述，血府逐瘀胶囊能够提高糖尿病肾病蛋白尿患者临床疗效和炎症因子水平。

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