中海壳牌石油化工有限公司 郭全瑞 天津市居安企业管理咨询有限公司 唐彬｜译

本文结合美国化学品安全与危害调查委员会（CSB）对MGPI工厂罐车卸载操作化学品意外混合事故的调查，介绍了该事故发生的背景、过程及后果，对事故原因进行了分析，并给出了相应建议。

事故介绍

2016年10月21日，在位于美国堪萨斯州的MGPI加工公司的罐区内，一辆Harcros化学品经销公司的硫酸罐车准备进行一次常规的向储罐输送硫酸的作业，由于罐车司机操作失误，将硫酸罐车卸载软管连接到了次氯酸钠（一种漂白剂）储罐的充装线上，导致这两种不相容的化学品意外混合并发生反应，生成大范围的含有氯气和其他成分的混合气云，有毒气云扩散至罐区及附近社区的公共区域(如图1所示)，事故造成140多人（包括公众、MGPI员工和Harcros员工）需要接受医疗救助，1名MGPI工厂员工和5名普通民众由于有毒气体暴露的影响需要住院治疗。

公司背景

图1 毒气云扩散至罐区及附近社区的公共区域

图2 平面布置示意图

MGPI工厂位于美国堪萨斯州艾奇逊市(Atchison)的市区附近，该公司最初是个小型酿酒厂，成立于1941年。此次事故中涉及的Atchison加工设施主要包括粮食加工、蒸馏操作、仓储、实验室和办公楼等，共有140名员工。

Harcros公司主要业务是向美国境内（主要是中西部和东南部）各工业企业客户经销各种专用化学品。Harcros公司拥有2套化学品生产设施，设置了29个经销点，拥有约50辆专门用于化学品运输的危险物料罐车。……