吴晓莹

（辽宁省本溪市桓仁县人民医院麻醉科，辽宁 本溪 117200）

腰麻用于剖宫产手术时有很多优点。其中麻醉效果确切、肌松好、诱导迅速等都是硬膜外麻醉不能比拟的。尤其在急诊剖宫产，可明显缩短胎儿的娩出时间更有重要的临床意义。但腰麻下剖宫产时常见的不良反应是术中低血压。患者低血压会增加胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率[1]。有研究表明，如果没有预防性处理，剖宫产术中腰麻后的低血压发生率超过80%[2]。防止术中低血压有多种方法，都有一定的疗效。近年来，我们在临床上应用多种防治方法并加以对比，为更好防治腰麻下患者低血压的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：从2012年～2016年，共200例剖宫产患者，年龄22～35岁，平均27.5岁。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体质量56～85 kg。其中第一胎120例，第二胎80例。200例患者随机分成4组，每组50例（n=50）。排除术前高血压患者。四组患者年龄、身高、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：患者入室，常规监测血压、心率、血氧饱和度、体温。建立静脉通路，吸氧3 L/min。腰麻穿刺术：患者左侧卧位、弓背、常规消毒，选L2～3间隙为穿刺点。用25G腰穿针穿刺，穿刺成功见脑脊液后针口向头端。给等比重0.5%布比卡因2 mL（10 mg），B组0.5%布比卡因1.6 mL（8 mg）。注射速度：1 mL/10 s。四组中每组所用防治低血压和分组方法如下：A组50例，防治低血压方法：快速静滴长源血安500 mL/20 min；B组50例，防治低血压方法：降低腰麻用药量，即0.5%布比卡因1.6 mL（8 mg）；C组50例，防治低血压方法：腰麻翻身后手术床左倾15°（手术后平卧）；D组50例，防治低血压方法：同时应用A组、B组、C组三种方法。

1.3 观察指标：四组患者给布比卡因后，①记录麻醉最高平面；②监测ECG、HR、BP、SpO2；③记录麻醉后的血压变化，当MBH下降20%为血压降低，并给多巴胺1～2毫克/次。④术中观察应用血压下降次数和多巴胺用量。

1.4 统计分析：用SPSS10.0统计软件包进行统计学处理。观察数据用均数±标准差（ ±s）表示，进行t或卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

四组中，B组、D组麻醉平面在T6～T10，平均T8（±2）。A组、C组、麻醉平面在T5～T9，平均T7（±2）。B组、D组麻醉最高平面A组、C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。D组麻醉后血压降低次数、多巴胺用量与其他三组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组血压下降次数和多巴胺用量

3 讨 论

剖宫产手术是妇产科的常见手术，能完成该手术的麻醉方法有多种，而腰麻是常用的麻醉方法之一。腰麻用于剖宫产，具有操作简单、起效迅速、效果确实及对胎儿影响小等优点，尤其适用于胎儿宫内窘迫急需剖宫产者[3]。但腰麻行剖宫产术中最常见的并发症是低血压。低血压的原因一是由于腰麻的性质，二是孕妇晚期的生理特点。妊娠晚期子宫增大压迫腹主动脉、下腔静脉。麻醉后子宫周围肌肉组织松弛、加重对下腔静脉的压迫，使静脉回流进一步减少，腰麻后由于快速及较大范围的神经阻滞区域静脉迅速扩张，血流重新分布，心排血量明显降低。上述多种原因导致腰麻剖宫产术中低血压的发生。蛛网膜下腔阻滞失败率较低，不会造成局麻药意外血管内注射，或大量注入蛛网膜下腔造成全脊麻。腰麻的缺点包括麻醉时间有限和容易出现低血压[4]。

剖宫产患者易出现低血压且低血压的发生率远高于非妊娠妇女。严重低血压可能引起产妇恶心、呕吐，甚至意识丧失、循环骤停，而低血压也造成子宫胎盘血流减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒，甚至中枢神经的损伤。如处理不及时将危及母婴安全及健康[2]。临床上，可防治低血压的方法都可用在腰麻剖宫产术中低血压时，但单用一种方法均不能达到理想的效果。在我们的临床中也证实了这一点。

防治腰麻剖宫产术中低血压的方法有多种。每个医师和医院根据自己的习惯和条件的不同而选用的方法不同。腰麻的麻醉平面的取决因素包括麻醉药的剂量、比重、给药速度等因素。一般来说，产妇由于腹部膨隆腰麻用药量为非孕妇患者的1/2～2/3即可达到满意的麻醉平面。A组采用长源血安快速静脉滴入，可直接增加血容量。对腰麻后血管扩张，血容量相对不足有很好的补充作用。晶体液如复方氯化钠注射液，静脉滴入后有1/3保留在血管中，而大部分扩散到组织间液中。同样体积胶体液的扩容作用好于晶体液。胶体液输注后使血管胶体渗透压增加，有利于维持血管中的水分，达到增强扩容的效果。所以长源血安的快速滴入对防治低血压有一定的作用。B组降低了腰麻药布比卡因的使用量。布比卡因用量的减少，降低了麻醉平面，这对防治低血压有作用。但在术中我们也发现由于麻醉平面的降低后，个别患者牵拉反应出现。不得不应用静脉药物来减少患者的不适，增加了麻醉的复杂性。C组麻醉后左倾15°，减少麻醉后腹部压迫下腔静脉，增加回心血量，对防治低血压有意义。但应用时间有限，手术后必须平卧位。可以看到，这些方法都有防治术中低血压的作用，但都有其局限性。手术麻醉中是复杂的。患者的自身条件也不相同，所以用单一方法有一定的局限性。D组选用多种方法，对防治术中低血压的发生有非常积极的作用。从临床结果看，其防治术中低血压的效果也最好。D组防治低血压时选用三种方法，只是为了对比观察。在今后的临床工作中，应用几种方法可根据实际需要而定。

综上所述，剖宫产术腰麻后低血压防治，任何单个预防措施都不能完全避免低血压的发生。手术床左倾15°～30°及椎管内小剂量腰麻药复合小剂量阿片类药物，或静脉注射小剂量血管活性药和脊髓麻醉开始时快速负荷液的结合可能是目前最好的策略。多个措施的联合使用也是未来进一步研究的方向。

[1] 邓小明,姚尚龙,于布有,等.现代麻醉学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2014:1381

[2] 经春娟.腰麻后剖宫产术低血压的防治策略研究概况[J].右江医学,2014,42(1):97-100.

[3] 徐卫财,陈龙,沈社良,等.腰麻不同给药速度对剖宫产麻醉平面的影响[J].母婴世界,2016(5):17.

[4] 敖德富,朱玉霖.7.5%高渗氯化钠联合聚明胶肽注射液对腰麻后剖宫产心血管系统稳定作用[J].四川医学,2014,35(2):216-218.