郭冰丽　张树龙　陈秀雯

血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)是自主神经功能调节异常所介导的晕厥[1-2]，既往研究报道认为它是一种良性病症，预后较好。QT间期及QTc是反映心室复极的经典指标，但由于其包括代表心室除极的QRS波群时限，且仅反映心室复极的时限，同时人工测量存在误差，应用存在一定局限性。T波形态学参数可反映心室复极过程在时间及空间上的改变，多项研究证实其可作为判断心血管病患者预后的有效指标[3-4]。本试验通过对VVS患者无症状期间的T波形态学各参数进行研究，分析VVS患者心室复极是否存在异常，探讨能否简单地认为VVS是一种良性的急症。

1　资料与方法

1.1　研究对象

入选2015年1月至2017年10月于大连医科大学附属第一医院住院的208例疑诊为VVS患者，其中男102例(49.04%)、女106例(50.96%)，年龄(55.17±13.32)岁,入选病例均行心电图(ECG)及直立倾斜试验(head-up tilt test，HUTT)检查。排除标准：直立性低血压及心源性、脑源性、代谢性等疾病所引起的晕厥；ECG提示急性心肌梗死、心房颤动或心房扑动、起搏心律、继发性T波改变(预激综合征、完全性左或右束支阻滞、心室肥厚)。该研究通过大连医科大学附属第一医院伦理委员会审核，并与所有患者签署知情同意书。

1.2　方法

1.2.1HUTT检查对所有患者先进行基础HUTT(BHUTT)检查，一旦出现阳性结果则终止试验，若为阴性予舌下含化硝酸甘油继续行激发HUTT(SNHUTT)检查。阳性标准：出现晕厥先兆或晕厥并伴下述情况之一：① 血压下降：平均血压下降25%或收缩压<80 mmHg或舒张压<50 mmHg；② 心率下降：心率<50次/min(持续时间超过10 s)；③ 伴长达3 s的心脏停搏的一过性二度或二度以上房室阻滞；④ 出现窦性停搏、交界性逸搏心律。HUTT结果阳性则诊断为VVS[5-6]。

1.2.2ECG检查于患者无症状期间，采用美国通用公司MAC5500心电图仪采集12导联同步ECG,由计算机软件自动计算T波形态学各参数数值[7]：① T波形态综合评分(morphology combination score，MCS)：是综合T波扁平性、对称性、切迹三个形态学参数得来的，MCS=1.6×扁平性+1×不对称性+1.9×切迹；② T波扁平性分析(flatness-score，Flat-score)：T波波峰扁平程度的评分；③ T波不对称性评分(asymmetry-score，Asym-score)：T波降支每个点的斜率与对称升支点的斜率进行比较，亦定义为各斜率的标准差；④ T波切迹评分(Notch-score)：测量给定曲线上方向改变的点的速度，即偏离正常光滑曲线的程度；⑤ T波主要成分比值(PCA ratio)：T波向量环宽度与长度之比，单位为%；⑥ QT间期离散度(QT dispersion，QTd)，指12导联中最长与最短QT间期的差值，单位为ms；⑦ QTp间期离散度(QT peak dispersion，QTpeak-d)：指12导联中最长与最短QTp间期的差值，QTp间期指QRS波群起点至T波顶峰的时限，单位为ms；⑧ T 波峰末间期(Tpeak-Tend interval，Tp-Te)指同一导联T波顶峰至T波终末的时限，取12导联的平均值，单位为ms；⑨ QRS-T夹角(QRS-T angle)：是QRS向量轴与T波向量轴之间的夹角，单位为°。

1.3　统计分析

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，符合正态分布的计量资料比较采用独立样本t检验，筛选出单因素后进行逐步Logistic回归分析，用ROC曲线下面积分析评价T波形态学各参数预测HUTT阳性的准确性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　研究对象一般临床资料

根据HUTT结果分为阳性组和阴性组。阴性组共109例，男60例，女49例，年龄16～76(53.81±13.63)岁；阳性组共99例，男42例，女57例，年龄16～85(56.68±12.86)岁，其中10例为BHUTT阳性，血管抑制型7例，混合型3例，阳性反应时间为(23.40±4.74)min；89例为SNHUTT阳性，血管抑制型66例，心脏抑制型2例，混合型21例，阳性反应时间为(36.54±3.22)min。两组患者性别构成比，年龄，有无高血压、冠心病、晕厥家族史比较，差异均无统计学意义，见表1。

2.2　HUTT阳性组和阴性组的T波形态学参数分析

HUTT阳性组和阴性组的MCS[(90.47±40.57)vs.(79.81±33.08)]、Flat-score[(45.73±9.19)vs.(40.40±8.73)]、Tp-Te[(117.83±19.13)msvs. (111.36±15.86)ms]差异均有统计学意义(P<0.05)，是HUTT阳性的危险因素，见表2。

表1　两组间一般临床资料比较

表2　HUTT阳性组和阴性组T波形态学参数分析

2.3　HUTT阳性的多因素Logistic回归分析

将一般临床资料与单因素分析筛选出的MCS、Flat-score、Tp-Te作为自变量，以HUTT结果为因变量，进行逐步Logistic回归分析。结果显示Flat-score为HUTT阳性的独立危险因素(OR=1.068，P<0.01)，见表3。

表3　HUTT阳性的多因素Logistic回归分析

2.4　T波各参数预测HUTT阳性的ROC曲线下面积分析

采用ROC曲线评价MCS、Flat-score、Tp-Te作为评估疑诊VVS患者出现HUTT阳性结果的预测价值，发现MCS-score(AUC=0.622，P<0.01)和Flat-score(AUC=0.662，P<0.01)，见表4。

表4　T波各参数预测HUTT阳性的ROC曲线下面积分析

3　讨论

VVS是由神经介导的一种反射性晕厥，目前临床主要通过HUTT来诊断。本研究疑诊VVS的208例患者中，BHUUT阳性10例(检出率仅4.81%)，而SNHUUT阳性89例(检出率42.79%)，因此对于BHUUT阴性患者应该继续行SNHUUT检测，提高VVS的检出率。既往认为VVS是一种良性病变，但近年来国内外均有研究发现VVS患者存在自主神经功能异常，会明显增加心律失常的发生，临床上已针对部分VVS患者进行药物、起搏器植入术及射频消融迷走神经节来治疗晕厥[8-9]。本试验对VVS患者心室复极的稳定性进行了研究分析。

衡量心室复极稳定性的心电学指标有T波形态高级参数、时限指标(QTd、QTpeak-d及Tp-Te)以及QRS-T angle。T波形态高级参数包括MCS、Flat-score、Asym-score、Notch-score、PCA ratio，分别代表了T波的形态综合评分、扁平度、不对称性、切迹、主要成分比值。正常T波呈升降支不对称的光滑曲线图形，心室复极异常时T波更为扁平，切迹明显，Flat-score与Notch-score数值变大，而T波对称性增加时不对称性不明显，Asym-score数值变小。MCS是综合T波扁平性、对称性、切迹三个形态学参数得来的，数值增大表明心室复极的不稳定性。既往研究提示上述参数可作为心因性死亡的有效预测指标[10]。正常T波向量环的宽度与长度比值为1/5左右，即PCA ratio约为20%，T波越宽，PCA ratio比值越大，反映心室复极空间、时间上的不均一性。研究[11-12]提示PCA ratio增大是猝死风险增高的危险因素。QTd、QTpeak-d包括代表心室除极的QRS波群时限，应用存在一定局限性，Tp-Te指T波顶峰至T波终末的时限，代表不同部位心室肌最晚与最早复极结束的时间差。国外研究发现[13]体表心电图Tp-Te间期不仅和心室跨壁复极离散有关，而且与心室整体复极离散有关，并且不受正常范围内变化的心率的影响。Hetland等[14]发现Tp-Te间期是室性心律失常的独立预测因素。QRS波群代表心室除极，T波代表心室复极，故QRS-T angle反映了心室除极与复极的差异。国外文献报导QRS-T angle与冠心病、心衰、室性心律失常、脑卒中、糖尿病密切相关[15]。Selvaraj等[16]观察发现QRS-T angle是再住院率或死亡率的独立影响因素。本试验观察到HUTT阳性组MCS、Flat-score及Tp-Te较阴性组数值变大(P<0.05)，即T波形态更为扁平、时限延长，而QRS-T angle两组间却无明显差异。同时Logistic回归分析表明Flat-score是HUTT阳性的独立危险因素；ROC曲线下面积分析亦提示Flat-score较其他复极指标意义更为显著。根据本次研究结果可知VVS患者在无症状期间心室复极存在异常改变，可能与迷走神经和交感神经存在不同程度的张力失衡有关，交感神经功能减弱、迷走神经亢进，进而引起不同部位心室肌复极的不均一性，复极离散更为明显，T波更为扁平，最终影响了T波的综合评分。

综上所述，MCS、Flat-score、Tp-Te是HUTT阳性的相关因素，VVS患者无症状期间存在心室复极异常，因此我们不能简单地认为VVS是一种良性的急症而忽略治疗。但本研究样本量较少，因此VVS患者的心室复极是否异常还有待进一步研究证实。

[1] Johansen JB,Nielsen JC.Vasovagal syncope:poorly undemtood,but well handled[J].Europace,2012,14(9):1228-1229.

[2] Coreoran SJ,Lambert EA.Vasovagal syncope—the electricity,the pump or the input pressure?[J].J Physiol,2012,590(8):1775-1776.

[3] Li SN,Zhang XL,Cai GL,et al.Prognostic significance of frontal QRS-T angle in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy[J].Chin Med J(Engl),2016,129 (16):1904-1911.

[4] Yamaguchi Y,Mizumaki K,Hata Y,et al.Abnormal repolarization dynamics in a patient with KCNE1 (G38S) who presented with torsades de pointes[J].J Electrocardiol,2016,49(1):94-98.

[5] Petix NR,Del Rosso A,Furlan R,et a1.Nitrate-potentiated head-up tilt testing (HUTT) has a low diagnostic yield in patients with likely vasovagal syncope[J].Pacing Clin Electrophysiol,2014, 37(2):164-172.

[6] Forleo C,Guida P,Iacoviello M,et a1.Head-up tilt testing for diagnosing vasovagal syncope:a meta-analysis[J].Int J Cardiol,2013, 168(1):27-35.

[7] Nielsen J,Graff C,Hardahl T,et al.Sertindole causes distinct electrocardiographic T-wave morphology changes[J].Eur europsychopharmacol,2009,19(10):702-707.

[8] Shim SH,Park SY,Moon SN,et a1.Baseline heart rate variability in Nchildren and adolescents with vasovagal syncope[J].Korean J Pediatr,2014, 57(4):193-198.

[9] Vaddadi G,Coreoran SJ,Esler M.Management strategies for recurrent vasovagal syncope[J].Intern Med J,2010,40(8):554-560.

[10] Fabio B,Jocelyne F,Pierre M,et al.Quantitative aspects of ventricular repolarization[J].Ann Noninvas Electrocardiol,2010, 2(2):146-157.

[11] Okin PM,Devereux RB,Fabsitz RR,et al.Principal component analysis of the T wave and prediction of cardiovascular mortality in American Indians:The Strong Heart Study[J].Circulation,2002,105(6):714-719.

[12] Kimmo,Porthan MV,Lauri Toivonen,et al.Predictive value of electrocardiographic T-wave morphology parameters and T-wave peak to T-wave end interval for sudden cardiac death in the general population[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2013,6(4):690-696.

[13] Xia Y,Liang Y,Kongstad O,et al.In vivo validation of the coincidence of the peak and end of the T wave with full repolarization of the epicardium and endocardium in swine[J].Heart Rhythm, 2005,2(2):162-169.

[14] Hetland M,Haugaa KH,Sarvari SI,et al.A novel ECG index for prediction of ventricular arrhythmias in patients after myocardial infarctio[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2014,19(4):330-337.

[15] Voulgari C,Moyssakis I,Perrea D,et al.The association between the spatial QRS-T angle with cardiac autonomic neuropathy in subjects with Type 2 diabetes mellitus[J].Diabet Me,2010,27(12):1420-1429.

[16] Selvaraj S, Ilkhanoff L,Burke MA,et al. Association of the frontal QRS-T angle with adverse cardiac remodeling,impaired left and right ventricular function,and worse outcomes in heart failure with preserved ejection fraction[J].J Am Soc Echocardiogr,2014,27(1):74-82.