贵阳中医学院第一附属医院，贵州　贵阳　550002

重症急性胰腺炎(SAP，Severe Acute Pancreatitis)是临床上常见急腹症及危重症，病情发展迅速。发病时机体内的炎症因子成“瀑布反应”发展迅速，波及多器官发病，致使多器官功能障碍，最终多器官功能衰竭(Multiple Organ Failure，MOF)患者死亡，病死率高达 30%[1-2]。SAP的发病机制是多因素参与的病理生理过程，目前尚未明确。经国内外学者研究认为，SAP发病的严重程度和预后与血液中的促炎性细胞因子密切相关[3]。目前常规西医治疗患者治疗效果不佳，经研究表明传统中医中药可抑制相应的炎症因子，改善其炎症反应，从而控制 “瀑布” 效应，使病情得到控制，降低 SAP死亡率[4]。笔者在常规治疗上加用中药直肠滴入、如意金黄散外敷治疗重症急性胰腺炎，取得明显效果，现报告如下。

1　材料与方法

1.1一般资料选自我院2016年5月至2017年5月收治的SAP患者，诊断标准[5]具备AP的临床表现(腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肠鸣音减弱)、生物化学改变(血尿淀粉酶显著升高)和符合AP影像学改变，同时合并一个或多个器官功能衰竭持续48h以上[6]。排除患者既往有严重糖尿病、合并严重心肺疾病及严重肝肾功能不全的患者。通过随机分组的方法将符合条件的86例患者分成两组。对照组43例，男21例，女22例；年龄 22～75岁，平均年龄为(43.2±3.61)岁;发病时间为3～38h，平均时间(14.9±2.5)h。治疗组43例，女 19例，男 24例；年龄 18～72 岁，平均年龄为(40.5±2.53)岁；发病时间为5～40h，平均时间15.6h。两组性别、年龄、病情轻重程度和病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组按照SAP常规治疗。入院后患者均予禁饮食、胃肠减压，当患者胃肠功能恢复后可进食高蛋白流质食物；予0.9%的氯化钠注射液100mL+哌拉西林舒巴坦钠(石药集团中诺药业(石家庄)有限公司，批号：H20045800，规格：1.125g/支)3.375g 每8h静滴,抗炎治疗，必要时调整抗生素；采用质子泵抑制剂0.9%的氯化钠注射液 100mL+兰索拉唑(厂家：江苏奥赛康药业，批号：H20080336 ，规格：30mg/支)30mg 每日2次静滴抑酸治疗；止痛予0.9%的氯化钠注射液 100mL+氟比洛芬酯(厂家：北京泰德制药， 批号：H20041508， 规格： 50mg/支 )50mg 4mL/h 静脉泵入，可根据患者疼痛情况调整，腹痛缓解后停药；抑制胰腺分泌：0.9%的氯化钠注射液 50mL+生长抑素(厂家：深圳翰宇药业股份有限公司，批号：H200452746，规格：3mg/支)3mL/h静脉泵入；营养支持：按25～35kcal/Kg给予能量，可根据患者性别、年龄、基础情况调整；另有液体复苏、维持患者水电解质平衡等治疗。

1.2.2治疗组在接受对照组相同治疗的同时，加用中药直肠滴入治疗。药物组成：大黄15 g，柴胡15 g，厚朴30 g，芒硝15 g，枳实30 g，丹参10 g，可随证加减(丹皮10 g,黄柏15 g,白芍12 g)。采用我院自动煎药包装机每袋100mL用分液器将其注入100mL的灭菌输液瓶中，把输液管过滤器剪掉，前端涂上液体石蜡油，体位为左侧位，将输液管插入肛门，深度为15cm左右，药温控制在 35～40℃。滴速100～150 滴 /min。嘱患者2h后排出，每天2次，直到患者自主排便通气，如意金黄散120g用100℃水调成糊状，降温于40～50℃时外敷患者中上腹，4h后取下，每天2次。两组疗程均为7d，7d后复查增强CT,了解患者病情变化。。

1.3观察指标两组自主通气时间所需时间、腹痛缓解所需时间、血淀粉酶降至正常时间、降钙素原恢复正常时间及住院天数。显效:治疗后患者临床体征、症状基本消失，血、尿淀粉酶及降钙素降至正常水平；有效:治疗后患者临床体征、症状出现改善迹象，血、尿淀粉酶及降钙素改善；无效: 治疗后患者临床指征无变化甚至有恶化迹象[7]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2　结果

2.1两组疗效比较治疗组有效率为88.3%，明显高于对照组的74.4(P<0.05)。详见表1。

表1　两组疗效比较　(例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2两组临床指标比较治疗组腹痛缓解时间、自主排便时间、降钙素原恢复正常时间、血淀粉酶降至正常时间、平均住院日均明显短于对照组(P<0.05)。 详见表2。

表2两组临床指标比较

腹痛缓解自主排便降钙素原恢复血淀粉酶恢复平均住院时间对照组379±132693±158733±308460±1252242±608治疗组253±108∗452±085∗563±121∗356±123∗1433±462∗

注：与对照组比较，*P<0.05。

3　讨论

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是临床常见的急腹症，其中20%～25%的病人临床上病情重，出现全身炎症反应，导致多器官功能障碍、多器官功能衰竭，治疗不当导致患者死亡，称为重症胰腺炎[8]。常见的病因有胆道系统疾病、高血脂症、酒精等。其发病机制是一个复杂的、多因素参与的病理生理过程，这些因素相互作用、相互影响，至今尚未完全明确。很多专家依然认为“胰酶自身消化学说”是其发病的基本机制，“炎性因子学说”也被广泛接受。随着医学进一步的发展，很多学说也引起了人们的重视，如“氧化应激”、“肠道细菌易位”、“胰腺腺泡内钙超载”等[9]。由于重症胰腺炎病情重，发展迅速，目前单纯的西医治疗效果不尽人意，且周期较长，极易引起多器官功能衰竭导致患者死亡。目前，中西医结合在治疗重症胰腺炎上效果明显。根据中医辨证论治，AP属于中医“腹痛” 范畴。《黄帝内经·厥病篇》中记载：“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也?痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”病变位置及症状与AP的临床表现相符合，属于中医“腹痛”、“脾心痛”、“胰瘅”范畴[10]，病位在肝、 胆、脾、胃，与心、肺、肾、脑、肠密切相关，其病性在里，以实热为主，后期表现为气阴两虚。病机演变以湿、热、瘀、毒蕴结中焦而致脾胃升降功能失调，肝疏泄功能失调为中心[11]，主要病机为不通则痛。我科采用大承气汤加减行直肠滴入，方出自《伤寒论》。张仲景在《伤寒论》中记载大承气汤具有峻下热结，清热解毒之功，主要治疗大便不通，脘腹痞满，腹通拒按等。方中大黄泻热通便，芒硝软坚散结，相须为用，厚朴、枳实行气散结，消痞除满，丹参有活血祛瘀、通经止痛之效，柴胡疏肝解郁、升阳举陷。研究表明大黄治疗 SAP 时，其可改善胃肠黏膜血流灌注，阻碍细菌繁殖和异常移位，从而降低SAP 患者血浆内毒素、TNF-α、IL-6、IL-8 等的含量，减轻SAP症状，抑制全身炎症反应，降低患者的死亡率[12]。直肠静脉丛丰富，药效吸收充分，可直接作用于肠道，同时汤液也有稀释大便的功效。金黄散具有消肿止痛、清热解毒之功效, 外敷治疗疽、疖、痈等急性化脓性疾病,疗效明显，特别对金黄色葡萄球菌最为敏感,《外科正宗》记载:“凡外科一切诸般顽恶肿毒,随手用之,无不应效,诚为疮家良便方也”。笔者采用持续热敷的方法，使药效充分吸收，迅速达到病灶，发挥其作用。有研究表明，如意金黄散具有一定的抑菌、杀菌作用，同时还可提高白细胞的趋向性、吞噬作用,使白细胞围聚,对致病菌进行吞噬[13]。综上所述，中药直肠滴入联合如意金黄散外敷在治疗重症胰腺疗效确切，值得临床推广。

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