宋彬彬 段智慧 杜艳姣 王瑞琼 宁金丽 李 丽 辛果果 李亚琼 商丹丹

1)郑州大学附属洛阳中心医院神经内科，河南 洛阳 471000 2)河南省直第三人民医院，河南 郑州 450000

颈内动脉起始段严重狭窄或闭塞是发生ICVD的重要原因之一。颈内动脉起始段病变后的脑缺血症状及预后主要取决于病变的部位、发展速度及能否迅速建立有效的侧支循环并保证血供[1-2]。TCD联合CDUS可以准确诊断患者是否存在颈内动脉起始段病变以及病变部位和程度，判断侧支循环建立情况和颅内血供情况[3-5]。单侧颈内动脉起始段病变患者血流动力学受其他因素影响较小[6]，本研究通过了解单侧颈内动脉起始段严重狭窄或闭塞后的脑血流动力学改变和侧支循环途径，明确其与ICVD的关系，旨在为临床确诊和更深入研究ICVD的发病机制提供客观依据。

1 资料和方法

1．1一般资料选择2015-09—2017-09郑州大学附属洛阳中心医院神经内科诊治的单侧颈内动脉起始段重度狭窄或闭塞导致的ICVD患者89例为症状组，其中男47例，女42例，年龄45～73 (62.01±5.12)岁；无症状组选择年龄、性别相匹配的同期诊断为单侧颈内动脉起始段重度狭窄或闭塞而无ICVD表现患者87例，其中男48例，女40例，年龄42～75 (61.08±7.23)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1．2研究方法

1．2．1 CDUS检查：2组对象均行CDUS检测：超声检查采用 Philips iE33彩色超声诊断仪，探头频率7.5～13 MHz。患者仰卧位，暴露颈部，首先采用线阵探头二维检查颈总动脉(CCA)、颈内动脉起始段(ICA)、颈外动脉(ECA)、椎动脉(VA)(开口处和椎间隙段)、锁骨下动脉(SubclA)及颈动脉分叉部(BIF)内外径宽度和内膜厚度、狭窄程度和动脉收缩舒张运动情况，斑块位置、形态、大小、表面光滑度、回声情况；再应用彩色多普勒观察血流充盈情况，判断是否有狭窄、闭塞及狭窄程度。颈动脉狭窄程度：按照2003年北美放射年会超声会议制定的国际诊断标准，通过血液动力学参数(PSV、EDV、颈内动脉起始段狭窄段与颈总动脉狭窄段的流速比值PSVICA/PSVCCA)来判断，狭窄程度0～49%为轻度狭窄、50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄；闭塞100%。重度狭窄处呈现五彩镶嵌样血流，严重的狭窄甚至闭塞时，显示管腔内低回声，无信号[3，7]。

1．2．2 TCD检测方法：使用深圳德力凯9A经颅多普勒超声诊断仪，1.6 MHz脉冲探头探测双侧颈内动脉末端、颈内动脉虹吸段、眼动脉(OA)、大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA)、基底动脉(BA)，4 MHz连续波探头探测双侧滑车上动脉(STrA)，检测波形改变、收缩期峰流速、平均流速、搏动指数和血流方向(图1～图4)。

图1 患者1，健侧MCA波形正常，流速正常，PI值正常

图2 患者1，患侧MCA峰时延长改变，PI值明显降低，流速显著减慢，不足正常侧30%，代偿不足

图3 患者2，健侧MCA波形正常，流速正常，PI值正常

图4 患者2，患侧MCA峰时延长改变，PI值明显降低，流速稍慢于健侧，代偿良好

1．2．3 TCD评估侧支循环建立标准：①(ACOA)侧支通路开放指征：患侧MCA、ACA波形低钝、峰时延长改变，血流速度减慢，搏动指数(PI)降低，患侧ACA反向，健侧ACA血流速增快，压迫健侧CCA时患侧MCA、ACA血流速度减慢；按压时密切观察患者的反应，压迫位置不宜过高，以免压迫或刺激颈动脉窦，同时按照CDUS结果避开易损斑块。②PCOA侧支通路开放指征：患侧PCA的P1段、至少一条VA及BA血流速度增快；压迫健侧CCA，患侧MCA血流频谱不能降低至基线水平，患侧PCA血流速度增快。③ECA-ICA侧支开放指征：患侧OA和 STrA反向，波形低钝，PI降低，颞浅动脉试验阳性[3，7](图5、图6)。

2 结果

无症状组一级侧支ACOA、PCOA开放率显著高于症状组，症状组二级侧支ECA-ICA开放率显著高于无症状组(表1所示)，差异有统计学意义 (P<0.05)；无症状组MCA-PSV比值明显高于症状组，无症状组MCA-PSV显著减慢人数明显少于症状组(表2所示)，差异有统计学意义(P<0.05)。

图5 健侧STrA，波形正常，血流方向正常，颞浅动脉试验正常

图6 ECA-ICA开放，STrA波形颅内化，血流方向逆转，颞浅动脉试验阳性

组别ACOAPCOAECAICA开放未开放开放未开放开放未开放症状组48(53.93)41(46.07)37(41.57)52(58.43)39(43.82)50(56.18)无症状组79(90.80)8(9.20)57(65.52)30(34.48)23(26.44)64(73.56)χ2值29.77310.1368.26P值<0.05<0.05<0.05

表2 症状组和无症状组患侧MCA-PSV比值的比较

3 讨论

颈内动脉起始段严重狭窄或闭塞是发生ICVD的重要原因之一。然而其临床表现却有多样性：脑梗死等严重的脑缺血事件；TIA发生；也可仅有头晕等不典型症状或不产生任何症状[8-12]。当颈内动脉起始段发生重度狭窄或闭塞时，会出现患侧MCA、ACA血流速度降低，引起患侧大脑半球的血流灌注明显减少，机体代偿最重要的方式就是侧支循环的建立[10-12]。如果侧支循环代偿不足，即会出现ICVD，在ICVD的发展过程中，血管闭塞的速度、侧支循环建立的速度、途径和程度等[13]，均会对病变远端脑组织的血供和灌注产生重要影响，并直接关系到患者病情严重程度及预后[14]。因此检测颈内动脉起始段重度狭窄或闭塞患者颅内侧支循环情况，评估颅内侧支循环途径、能力和血流动力学改变，对于ICVD的预防、治疗和预后评估等具有重要的临床意义[15-16]。

颅内侧支循环通常分为三级，二级代偿ECA-ICA开放和软脑膜侧支代偿需要一定时间的建立，新生血管代偿需要的时间更长，因此在患者急性闭塞性病变时能够迅速起到代偿作用的只有一级代偿；对于慢性闭塞性病变，如果一级代偿不能满足机体需求，二级代偿可以起到很好的补充作用。

DSA可以精确测量颈内动脉狭窄的范围和严重程度，对于侧支评估具有不可替代的优势。但其仍然存在一定的局限性，如有创性、需住院、并发症、不能直接观察血管壁和判断斑块的性质、价格昂贵、操作复杂，难以作为初筛和随访手段[17-20]。在我们日常TCD随访中，常见患者随着时间的推移，代偿通路和代偿能力发生改变的情况，这样的信息难以通过其他检查得到。

单侧颈内动脉起始段病变患者血流动力学受其他因素影响较小，在既往的研究中多偏重评估侧支循环是否开放，但是供血能力对于患者病情走向的影响较少涉及。本研究通过了解单侧颈内动脉起始段严重狭窄或闭塞后的脑血流动力学改变和侧支循环途径，尤其是侧支循环通路代偿能力，明确其与ICVD的关系，旨在为临床确诊和更深入研究ICVD的发病机制提供客观依据。

无症状组一级侧支开放率显著高于症状组；症状组二级侧支开放率显著高于无症状组，提示一级侧支由于可以迅速建立、代偿能力强，对于防止患者发生ICVD有至关重要的作用，二级侧支由于建立需要时间、代偿能力较弱，只能作为血供的补充，难以完全满足患者需求[21-23]。无症状组MCA-PSV比值明显高于症状组，无症状组MCA-PSV显著减慢人数明显少于症状组(P<0.05)，提示患侧MCA-PSV可以作为患者侧支通路代偿能力和预后的评估指标。

TCD联合CDUS可以准确诊断患者是否存在颈内动脉起始段病变以及病变部位和程度，既能够看管腔和血流，又能够评估斑块和管壁情况，准确判断一、二级侧支循环建立情况，以及其他检查难以提供的颅内血供动态改变[24-25]。因此，临床工作应该常规应用TCD联合CDUS评估颈内动脉起始段病变以及侧支循环通路和代偿能力，发挥其在随访方面的优势。

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