占伟光

(江西中寰医院麻醉科，南昌 330038)

胸腔镜手术以创伤小于、恢复快、预后好等优点，在临床广泛开展，但此术后疼痛仍剧烈，严重影响患者呼吸功能，甚至可引起肺部感染和肺不张等并发症，传统术后往往给予硬膜外阻滞（EB）镇痛。近年胸椎旁神经阻滞(TPVB)和肋间神经阻滞(INB)因其操作简便，镇痛效果好已逐渐取代了硬膜外阻滞用于胸科患者的镇痛。超声引导技术广泛应用，使两者操作更直观，安全，易于掌握[1]。本研究通过比较在超声引导下TPVB及INB用于胸腔镜手术后镇痛的各项指标，以探讨两者的镇痛效果，为临床提供参考。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2014年1月至2017年12月我院收治的拟在全麻下行单侧胸腔镜手术患者56例，ASA分级I-Ⅱ级，术前无心肺肝肾功能异常。按简单随机原则分为椎旁神经阻滞组(TPVB组)和肋间神经阻滞组(INB组)，每组26例。排除标准：有凝血功能障碍，有精神疾病史，有严重心、肺，肝、肾功能不全者，穿刺部位感染，对局麻药或阿片类药物过敏者。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。

1．2方法所有患者入室后开放外周静脉，监测血压(BP)、血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)及心电图(ECG)。两组均取健侧卧位，弓背屈曲，使用便携式超声诊断仪，在7.5MHz线阵探头引导下行神经阻滞操作。胸部适当垫高，标注对应的棘突，常规消毒铺单。TPVB组于手术切口所对应的椎旁间隙在超声引导下行单次TPVB，超声于脊柱中线处探及手术相应肋间对应的棘突后，向术侧移动探头逐步显现下一节段椎板、横突及胸膜；向头侧移动探头，待下一节段横突消失后，于棘突旁2cm给予1%利多卡因3ml，以22G长穿刺针通过平面外技术进针，穿过肋横突上韧带后缓慢注入0.33%罗哌卡因20ml。INB组在腋后线第4-8肋间隙位置，将探头与肋骨垂直放置，超声图上显示肋骨呈城朵样，从探头外侧进针至肋骨下缘和胸膜成角处，回抽无血后注射 0.375%罗哌卡因 4ml，5束肋间神经共20ml。

操作完成15min后，测试有良好阻滞效果，进入全麻诱导：依次静注芬太尼4μg/kg，丙泊酚2-2.5mg/kg，顺式阿曲库铵0.3mg/kg行麻醉诱导，插入双腔气管导管。予麻醉机控制呼吸，调节潮气量(TV)6-8ml/kg，呼吸频率(RR)12-14bpm，吸呼比(I/E)1：2，FiO260%，O2流量 1L/min，吸频率(RR)12-14 bpm，吸呼比 (I/E)1：2，控制呼气末二氧化碳分压(PETCO2)40-50mmHg。麻醉维持：吸入七氟醚0.8-1.0MAC，间断注射芬太尼0.05mg及顺式阿曲库铵3mg，保持生命体征正常及BIS值40-50。手术结束前15min停止吸入七氟醚，并停用芬太尼。

1.3术后镇痛术毕静注昂丹司琼8mg，并接PCIA，镇痛泵药物为布托啡诺1.5mg/kg+昂丹司琼8mg/100ml，背景剂量2ml，患者自控镇痛(PCA)1ml，锁定时间 15min。

1.4观察项目测量比较术后各个时段（术后2、6、12、24和48h）的静息及活动的VAS评分(0-10分，0分为无痛，10分为极痛)；比较两组神经阻滞操作时间、术后48h内PCIA次数及布托啡诺用量，并随访患者的满意度 (0-100分，0分为非常不满意，100分为非常满意)；比较两组并发症发生率。

1.5统计学方法所有数据采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2　结果

2.1两组一般资料比较两组性别构成、平均年龄、身高、体质量等指标比较差异均无统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

2.2两组各时点注药VAS评分比较两组患者麻醉期间各时间点MAP、HR平稳。静息VAS评分术后2、6h时点TPVB组明显低于INB组；活动VAS评分术后 2、6、12h时点 TPVB组明显低于 INB组，均有明显差异(P＜0.05)。见表2。

表2　两组各时点注药VAS评分比较（x±s）

2.3两组其他指标比较 TPVB组神经阻滞操作时间、布托啡诺用量、术后48hPCA次数明显要少于INB组(P＜0.05)，术后满意度明显高于INB组(P＜0.05)。 见表 3。

2.4两组术后并发症比较TPVB组、INB组并发症发生率分别为23.08%、26.92%。见表4。

表3　两组神经阻滞操作时间、术后布托啡诺用量、术后PCA次数及满意度比较（x±s）

表4　两组术后并发症比较（例）

3　讨论

胸腔镜手术切口小、术后恢复快，但该类手术术中术后的疼痛刺激仍较强烈[2]。Vogt等[3]认为胸腔镜术后患者仍有中到重度疼痛，原因是由于胸腔镜器械操作对肋骨的压迫能产生肋间神经炎。由于胸腔闭式引流管刺激胸膜，术后胸腔闭式引流也是引起疼痛和不适的主要原因。疼痛可以使患者潮气量减少，抑制自发深吸气；同时疼痛还可抑制咳嗽反射，导致气管、支气管内的分泌物不能排出体外，引起术后肺不张和肺部感染发生。因此术后充分的镇痛是促进康复的重要步骤。

良好的疼痛控制技术能提高此类手术的麻醉质量，减少并发症发生，有利于术后恢复。过去，全麻复合胸段硬膜外阻滞(thoracicepiduralblockade，TEB)被认为是胸科手术麻醉及镇痛的 “金标准”[4]。TEB镇痛后，患者确能早期下床活动，但由于阻滞范围广，直接抑制心交感神经，引起低血压和心动过缓等发生，引起不测，所以对呼吸衰竭患者TEB慎用。TPVB镇痛效果好，不良反应少，显著减少围术期阿片类药物用量。近期研究发现[5]，TPVB与TEB镇痛效果类似，但全麻复合TPVB镇痛肌松完善，可有效降低手术应激引起的神经内分泌反应，减少全麻药物用量，迅速苏醒。周慧珍等[6]研究证实，超声引导下胸椎旁神经阻滞镇痛具有效果良好、操作简单及安全等优点，适用于胸腔镜手术患者的术后镇痛。刘清仁等[7]通过比较超声引导下胸椎旁神经阻滞(TPVB)及肋间神经阻滞(INB)对胸腔镜肺大泡切除术患者术后镇痛的影响，结果发现，镜手术前行TPVB对术后镇痛的效果优于行INB组，且提高了患者舒适度。来伟等[8]认为胸腔镜手术前行TPVB阻滞能为这类单侧胸部手术提供较理想的术中术后镇痛。

本研究结果显示，两组患者麻醉期间各时间点MAP、HR平稳。TPVB组的术后2、6h时点静息VAS评分明显低于INB组，术后2、6、12h时点的活动VAS评分明显低于INB组 (P＜0.05)；TPVB组神经阻滞操作时间、布托啡诺用量、术后48hPCA次数明显要少于INB组 (P＜0.05)；TPVB组的术后满意度明显高于INB组(P＜0.05)。与TEB比较，TPVB仅对3-5个脊神经节段进行阻滞，且为单侧阻滞，阻滞范围明显减小；无胸交感神经阻滞，因此无心肌抑制，血管扩张不明显，血流动力学更稳定；同时不影响呼吸肌运动，对呼吸影响小，术后并发症更少。综上所述，我们认为，在超声引导下行全麻复合TPVB操作安全性高，避免了刺破胸膜等风险，增强镇痛效果，不良反应少，值得推广。

[1]陈明兵，张毅，廖明峰，等.双侧胸椎旁神经阻滞复合全麻用于重症肌无力患者胸腺切除术的临床效果 [J].临床麻醉学杂志，2014，30（4）：350-352.

[2]SteinthorsdottirKJ，WildgaardL，HansenHJ，etal.Regional analgesia for video-assisted thoracic surgery：a systematic review[J]．Eur J Cardiothorae Surg，2014，45(6)：959-966．

[3]Vogt A，Stieger DS，Theurillat C，et al.Single-injection thoracic paracvertebralblockforpostoperativepaintreatmentafter thoracoscopic surgery[J].Br J Anaesth，2005，95(6)：816-821.

[4]Young R，McElnay P，Leslie R，et al．Is uniport thoracoscopic surgery less painful than multiple port approaches?[J]．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2015，20(3)：409-411．

[5]Maehino A，WakamatsuM，Kaida T，etal.Postoperative pain management in video-assisted thoracic surgery using a continuous unilateral intercostals analgesia[J]．Masui，2014，63(12)：1319-1323．

[6]周慧珍，王秋生，沈华春，等.超声引导下胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术患者术后镇痛疗效观察 [J].现代实用医学，2015，27（6）：713-714.

[7]刘清仁，张云慧，王淼，等.超声引导下两种不同神经阻滞对胸腔镜肺大泡切除术患者术后镇痛的影响[J].中国医师杂志，2015，17（8）：1247-1249.

[8]来伟，丁国友，孟海兵，等.超声引导胸椎旁神经阻滞对胸腔镜手术患者术中术后镇痛的影响[J].江西医药，2017，52（10）：1054-1056.